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外科医疗组医院感染管理质控检查表（2025年修订版）

检查分值检查内容扣分得分

项目理由

组织101.科院感质控小组定期活动有记录,监控医生能按时完成

管理院感科任务。

2.对主管部门的检查反馈有整改措施及改进评价，实行闭

环管理。

3.掌握医院感染管理的相关制度和SOP,并落实到位。

人员81.参加院感科组织的培训与考核，熟悉院感新动态；科

管理每季度一次院感知识学习；新入科人员进行上岗前培训与

考核，并有记录。

2.知晓本科前5位病原菌、感染率等数据。

手卫51.手卫生依从性N80%,手卫生正确率N90%；手卫生用品

生量N5ml/床日。

职业101.落实标准预防并正确使用防护用品。

安全2.知晓职业暴露预防措施和暴露发生后的处置流程。

操作151.换药、穿刺等操作严格遵守无菌技术/消毒隔离制度。

管理2.执行有关中心静脉置管的BUNDLE措施，穿刺时均执行核

查，每日评估，尽早拔管。

3.发现传染病/多重耐药菌/免疫功能低下患者有隔离医嘱

并落实防控措施。

院感151.医院感染病例及时在医院感染监控系统上确认；医院感

报告染病例漏报率＜10%o

2.一周内发现N3例症状相似或耐药谱高度相似的患者，立

即上报。

标本201.有样必米，米样时机及米样方法正确；血培养双套四瓶。

送检2.治疗应用抗菌药物使用前送检率N58%,联合使用重点药

物前病原学送检率100%o

3.联合使用重点药物前病原学送检率100%o

4.医院感染诊断相关病原学送检率N90%。

151.落实手术部位感染防控措施（术前/中/后）。

2.1类切口手术部位感染率达到本科目标值。

感术

3.1类切口手术抗菌药物预防使用率达到本科目标值。

行动

4.预防性使用抗菌药物术前0.5~1小时给药率N85%。

5.1类切口手术预防性用药24小时内停药率N90%。

医废21.医疗废物分类正确；医废包装容器符合规定；处置执

管理行门禁。

备注：

1.检查方法：院感软件（病历）、翻阅资料、现场查看与随机抽考相结合。

2.检查频率：每季度1次，保留原始记录。

3.扣分原则：每发现一项不合格扣1分至扣完，无整改扣3分。参加院感培训人员

N90%不扣分，V90%扣1分。