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2025医院督查问题整改报告(2篇)

整改报告一

2024年，我院在接受上级卫生主管部门的督查后，针对督查中发现的各类问题，医院管理层高度重视，迅速组织相关科室负责人进行问题梳理与分析，并制定了详细的整改方案。经过近一年的积极整改，取得了一定的成效。现将2025年的整改情况汇报如下：

一、医疗质量管理方面

督查指出我院存在部分病历书写不规范、三级查房制度落实不到位以及手术分级管理执行不严格等问题。针对病历书写问题，医务科组织了多次专项培训，邀请资深医师对病历书写规范进行详细讲解，强调病历的及时性、准确性和完整性。同时，建立了病历质量检查小组，每周对出院病历进行抽查，对存在问题的病历及时反馈给主管医生，并督促其修改完善。经过整改，病历书写的规范性有了显著提高，甲级病历率从整改前的85%提升至目前的93%。

在三级查房制度落实方面，重新修订了查房制度和考核标准，明确了各级医师的查房职责和频次。要求上级医师对下级医师的查房记录进行严格审核并签字确认，确保查房质量。同时，医务科定期对各科室的查房情况进行检查，对未按规定执行的科室和个人进行通报批评和绩效考核扣分。目前，三级查房制度基本得到有效落实，查房质量明显提升。

对于手术分级管理执行不严格的问题，重新梳理了手术分级目录，明确了各级医师的手术权限。建立了手术审批制度，所有手术必须经过科主任或上级医师审批同意后方可实施。同时，加强了对手术过程的监管，要求麻醉医师和手术室护士在手术前再次核对手术医生的资质和手术权限。通过这些措施，手术分级管理得到了有效执行，手术安全得到了进一步保障。

二、医院感染防控方面

督查发现我院存在部分科室消毒隔离措施落实不到位、医疗废物管理不规范以及医务人员手卫生依从性差等问题。针对消毒隔离措施落实不到位的问题，院感科组织了全院性的消毒隔离知识培训，明确了各科室的消毒隔离要求和操作规范。同时，加强了对消毒设备和消毒剂的管理，定期对消毒效果进行监测。对存在问题的科室下达整改通知书，要求限期整改。经过整改，各科室的消毒隔离措施得到了有效落实，消毒效果监测合格率从整改前的80%提升至目前的95%。

在医疗废物管理方面，重新修订了医疗废物管理制度，明确了医疗废物的分类收集、暂存和转运要求。加强了对医护人员的培训，提高了他们对医疗废物管理重要性的认识。同时，配备了足够的医疗废物收集容器和转运工具，确保医疗废物的安全收集和转运。建立了医疗废物管理台账，对医疗废物的来源、种类、数量和去向进行详细记录。目前，医疗废物管理基本符合相关要求，未发生医疗废物泄漏等安全事故。

针对医务人员手卫生依从性差的问题，院感科在各科室配备了足够的手消毒剂，并张贴了手卫生宣传海报和流程图。组织了多次手卫生知识培训和考核，提高了医务人员对手卫生重要性的认识和操作技能。同时，加强了对手卫生执行情况的监督检查，对不遵守手卫生规范的医务人员进行及时纠正和批评教育。通过这些措施，医务人员的手卫生依从性从整改前的60%提升至目前的85%。

三、药事管理方面

督查指出我院存在抗菌药物使用不合理、药品采购和储存管理不规范等问题。针对抗菌药物使用不合理的问题，药剂科制定了抗菌药物临床应用专项整治方案，加强了对抗菌药物的分级管理和处方点评。定期组织抗菌药物合理使用培训，提高了医务人员对抗菌药物合理使用的认识和水平。建立了抗菌药物使用预警机制，对频繁超指征、超剂量使用抗菌药物的医生进行预警和干预。经过整改，抗菌药物的使用率和使用强度均有明显下降，抗菌药物合理使用率从整改前的70%提升至目前的85%。

在药品采购和储存管理方面，重新修订了药品采购管理制度，加强了对药品供应商的资质审核和信誉评估。建立了药品采购信息平台，实现了药品采购的信息化管理。同时，加强了对药品储存条件的管理，对药房和药库的温度、湿度等环境参数进行实时监测和调控。定期对药品进行盘点和质量检查，及时清理过期、变质药品。目前，药品采购和储存管理基本符合相关要求，药品质量得到了有效保障。

四、后勤保障方面

督查发现我院存在部分医疗设备老化、维修不及时以及水电供应不稳定等问题。针对医疗设备老化和维修不及时的问题，设备科制定了医疗设备更新和维护计划，加大了对医疗设备的投入。对老化严重、无法正常使用的医疗设备进行及时更新换代，对有故障的医疗设备及时进行维修和保养。同时，建立了医疗设备维修档案，对设备的维修情况进行详细记录。目前，医疗设备的完好率从整改前的80%提升至目前的90%，基本满足了临床诊疗需求。

在水电供应不稳定方面，后勤部门对医院的水电供应系统进行了全面检查和维护，对老化的水电管道和线路进行了更换。建立了水电应急保障预案，成立了应急维修小组，确保在水电供应出现故障时能够及时进行抢修。同时，加强了对水电使用情况的监测和管