病历书写基本规范知识 .pdf

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医务人员通过间诊〉查作〉

犒助检查’珍断治疗护理等

医疔话动得有关贾料并进行

归纹k分析，整顿而形成医疗活

动记录的行为。

为妄二古与炳历?

医疗资料的搜集和保存

医疗信息的传递和共享

医学思维的训练与养成

医疗、教学、科研和管理

现代法禅愈义

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财务管理要求以病历中的某部分内容为根据（如医嘱单、记录单）

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病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变

与病历就逸在写法律证据（打官司就遍在打证据）

据记录医疗纠纷中大概1/4地病历引发败诉。

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客观病历

口病案的命客和魔义

BJ在我国对有关痛人诊断治疗的记录有很多不同的名称•祖

的传毓医学将有关痪痫诊治的记录称为诊籍、

3

.很多地区和单位叫做病历或病更1953年卫生部定名为病

案.翌

外称为MedicalR视©rd（医学记录）^HealthRecord（

健康记录)@

□病案就其字义来就是病人诊断记录的案卷,比较完

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整的概念是医务人员对病人疾病诊断治疗过程所记录的文件

,它客观地、完整地、逢续地记录了病人的病情变化及诊断

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经过.是临床进行科学诊断治疔的基础资料，也是医学科学

的原始资料.1986年美国病案管理学家赫夫曼(Huffman)曾做

如下定义，

□“病案是由参与病人医疗的卫生专业人员所记载的有美病

人生活史和保健史的事件汇编,它包搪痫人过去和目前病更

及治疗史.痫案必须及畤撰写，褰有充分的资料鉴别病人

支持诊断，评判治疗井精确记录成果,*

□良好的病案记录不仅能够真实地反映医院的医疗水平、

睡管理的状况和服务质5而且也是医疗行政部门制定

诊薪糠准评价医疗质量，院管理水平及经济效益的可靠

」♦▲..一k___入••■_____人―J、人

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