《神经外科共识》课件 .pptVIP

神经外科共识：概述与发展神经外科学科发展迅速重症管理成为提高治疗效果关键环节专家共识指导临床决策

神经外科重症管理的重要性降低死亡率规范化治疗使病死率降低15-30%改善预后有效管理减少神经功能损伤缩短住院时间专业化管理减少并发症发生

中国神经外科重症管理专家共识（2020版）简介制定主体中国神经外科重症医学协作组发布时间2020年9月覆盖范围诊断、评估、治疗、预后判断

专家共识的制定过程文献检索系统性回顾国内外相关研究专家讨论全国36位神经外科专家参与意见征集三轮德尔菲法达成共识终稿发布分级推荐意见形成

神经外科重症单元的定义专业化治疗单元针对神经系统危重症患者人员配置神经外科医师与重症医学专家协作装备标准特殊监测设备与救治工具配备管理模式闭环式多学科协作管理

神经外科重症单元的收治对象颅脑损伤严重创伤，GCS≤8分术后监护复杂颅内手术后需密切观察血管事件蛛网膜下腔出血，脑出血感染性疾病脑膜炎，脑脓肿

神经外科重症患者的评估初始评估入科24小时内完成全面检查动态监测关键生理指标持续记录功能评估神经系统功能定期评定风险预测并发症风险及预后评估

格拉斯哥昏迷评分（GCS）的应用项目评分内容分值范围睁眼反应自主睁眼至无反应4-1分语言反应定向至无反应5-1分运动反应遵嘱至无反应6-1分总分轻、中、重度昏迷15-3分

重症患者营养状态评估主观整体评估SGA量表评分人体测量体重变化、BMI计算生化指标白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白营养风险筛查NRS-2002量表应用

肌肉质量评估方法皮褶厚度测量三头肌、肱二头肌皮褶厚度影像学方法CT测定第三腰椎水平肌肉横截面积生物电阻抗分析BIA测定肌肉总量握力测定反映整体肌肉功能状态

间接测热法在能量消耗评估中的应用测定原理通过氧气消耗量和二氧化碳产生量计算适用人群危重症患者，尤其是营养不良高风险者测定频率每周至少一次，病情变化时复测结果应用指导制定个体化能量供给方案

神经外科重症患者的营养治疗目标5-7天数起始营养支持后达目标量25-30kcal/kg/d急性期能量供给目标1.2-2.0g/kg/d蛋白质供给目标≥60%比例非蛋白质能量中碳水化合物占比

能量目标的设定原则评估基础能量需求通过公式或测热法计算REE考虑应激因素根据创伤严重程度调整调整疾病影响特定疾病状态下能量需求变化动态调整根据康复进程持续优化

蛋白质需求量的确定轻度应激1.0-1.2g/kg/d2中度应激1.2-1.5g/kg/d3重度应激1.5-2.0g/kg/d4特殊情况肾功能不全时需调整

肠内营养vs肠外营养肠内营养首选方式维持肠道屏障功能降低感染风险成本较低肠外营养适用于肠内营养禁忌症可迅速达到营养目标导管相关并发症风险高代谢并发症多见联合使用肠内营养不足时补充转换期间过渡使用特殊营养素补充

早期肠内营养的实施24-48小时内开始血流动力学稳定后尽早启动递增方案从10-20ml/h起始，每12小时递增耐受性评估监测胃残余量，腹胀，排便情况目标达成5-7天内达到目标量

免疫调节配方的应用关键免疫营养素在特定患者中显示预后改善脓毒症患者可考虑使用富含ω-3脂肪酸配方

颅内压监测与管理警戒值持续20mmHg需干预波形分析A波提示脑顺应性严重下降管理目标维持ICP20mmHg，CPP60-70mmHg监测持续时间至少持续72小时或脑水肿高峰期后

有创颅内压监测的适应症重型颅脑创伤蛛网膜下腔出血大面积脑梗死高危脑肿瘤术后脑出血其他

颅内压监测的方法选择脑室引流系统金标准可同时监测和治疗并发症风险：出血，感染脑实质探头操作简便脑室塌陷时可用不能引流脑脊液硬膜下/外探头创伤最小准确性较低适用于特定人群

颅内压升高的治疗策略一线治疗头部抬高30°，镇静镇痛，渗透治疗二线治疗脑脊液引流，亚低温，短效巴比妥类三线治疗去骨瓣减压术，昏迷疗法

脑灌注压的维持目标值CPP维持在60-70mmHg1过低风险脑缺血，继发性损伤2过高风险加重脑水肿，颅内压升高3个体化原则根据自动调节状态调整4

镇静镇痛策略镇静深度适用情况推荐药物轻度镇静神经系统评估需要丙泊酚，右美托咪定中度镇静辅助通气，减少应激咪达唑仑，丙泊酚深度镇静顽固性颅高压巴比妥类药物镇痛方案各级镇静均需芬太尼，舒芬太尼

神经外科重症患者的呼吸管理氧合目标SpO?92%，PaO?60mmHg通气目标PaCO?35-45mmHg，避免低碳酸血症气道保护GCS≤8分患者考虑气管插管评估脱机每日唤醒评估，符合条件尽早脱机

机械通气的适应症神经功能障碍意识水平下降（GCS≤8分）自主呼吸不足咳嗽反射减弱或消失呼吸功能不全氧合指数200mmHg呼吸频率35次/分严重酸中毒（pH7.25）特殊情况颅内压控制需要术前预防性插管运输期间气道保护

防治呼吸机相关性肺炎预防措施床头抬高30-45°，定时翻身口腔护理