30页健康医疗营销专业课程之DRG对商业健康医疗保险的影响培训PPT课件.pptx

DRG对商业健康医疗保险的影响;上海DRG政策实施与探讨;DRG支付方式

核心理念;

DRG（Diagnosis-RelatedGroups，疾病诊断相关分组）是一种基于

病例分类的医疗支付与管理体系。旨在通过整合患者的疾病诊断、治疗方式、年龄、并发症/合并症、资源消耗等临床特征，将具有相似医疗需求及费用水平的病例归类至同一组别，形成标准化支付单元。;;

基于权重（反映资源消耗差异）和费率

（支付单价）的联动，结合基金总额及病例结构变化动态调整支付标准，确保制度科学性和可持续性。;上海DRG政策

实施与探讨;

发布《上海市DRG/DIP支付方式改革三年行动计划实施方案（2022-2024年）》，明确以DRG/DIP付费为主，覆盖全市定点医疗机构，推动分级诊疗、

成本控制及诊疗规范，目标于2024年全面建立管用高效的医保支付管理体系。

重点任务包括推进市级医院DRG付费体系、区域医疗中心DIP付费体系，要求2022年实现符合条件的住院医疗机构DRG/DIP付费全覆盖。;;在2024年12月召开的医保支付改革大会上，上海宣布完成DRG/DIP2.0版分组方案编制，计划于2025年1月1日正式启用。新版方案聚焦优化分组逻辑、增强临床适配性，进一步提升支付精准度与控费效率。;

本地层面：2025年1月1日，上海正式启用DRG/DIP2.0版分组方案，强化与医疗服务价格改革、集中带量采购等政策的协同。

国家层面：1月26日起，全国实施《按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）》，废止原DRG/DIP试行文件，明确“1+3+N”多层次医疗保障体系下的按病种付费规则，推动异地住院费用结算协同。;

成本控制意识显著提升

DRG打包付费机制促使医疗机构主动压缩药品、耗材等非必要支出，例如通过优化诊疗路径减少过度检查与治疗项目，部分医院药品耗材占比下降明显。

部分科室（如普外科）通过缩短平均住院日（从8天降至6.5天）降低运营成本，同

时保持再住院率稳定。;

医疗机构感受

挑战与负面体验：执行压力与行为异化

外科等手术科室通过缩短住院周期实现结余，但内科、老年科等依赖长期住院的科室面临持续超支压力，需依赖医院内部补贴维持运营。

新技术、??新药应用受限，因分组标准更新滞后，部分创新治疗无法纳入DRG支付范围，抑制临床科研积极性。

⑵科室经济负担分化;

⑴精细化分组与动态补偿

上海在2.0版中扩大MDC（主要诊断大类）细分，对罕见病、创新技术设立临时结算通道，减少临床与支付规则的冲突。

试点“结余留用、超支分级分担”机制，对合理超支病例由医保基金部分补偿，降低医院风险。

⑶患者权益与质量监管强化

上海住院患者满意度高，但应持续监管质量指标，防止控费影响疗效。分级诊疗可缓解三级医院压力。;DRG对商业保险的

影响;

成本控制与效率优化

DRG通过固定病组支付标准，抑制过度医疗行为，降低商业保险的住院赔付支出，倒逼险企优化产品定价模型。

诊疗流程标准化和费用透明化（如“同病同价”），为保险公司提供更精准的医疗数据支撑，提升风险评估能力。

中高端市场需求激活

DRG限制公立医院高端医疗资源使用（如进口药械、特需病房），推动中高收入群体通过商业保险覆盖自费项目，催生中高端医疗险需求增长。

2025年上海调查显示，超60%中产家庭将“特需医疗”“外购药”列为投保核心诉求。

产品创新加速

保险公司开发专项险种，例如门诊医疗险（覆盖DRG政策外溢的门诊费用）、外购药责任险（应对院内转院外购药场景）。

重疾险与无社保医疗险销量上升，前者通过一次性赔付弥补收入损失，后者突破医保目录限制实现全额报销。;

挑战与转型压力：保障逻辑重构

（1）保障范围被动外移

?DRG控住院费用后，部分治疗转向门诊或院外（如术后康复、靶向药购买），要求商业保险扩展传统住院责任，纳入门诊、DTP药房等场景。

?医疗机构可能通过“分解住院”转嫁费用，导致患者多次自费结算，增加保险理赔核查难度。

（2）逆向选择风险加剧

?医院推诿重症患者（因治疗成本超DRG支付标准），迫使商业保险面临更多复杂病例的赔付压力，需优化精算模型以平衡风险。

?新技术、创新药应用受限（如CAR-T疗法），险企需动态调整药品目录并设置限额，避免高额赔付。

?（3）客户体验管理复杂度上升

?患者对“费用预估误差率”“理赔便捷性”敏感度提高，倒逼保险公司建立实时数据对接系统（如医院-商保直连结算）。;;药品集采对公立医