30页专业保险营销课程之浅谈DRG与商业医疗保险相关内容培训PPT课件.pptx

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DRG（Diagnosis-RelatedGroups，疾病诊断相关分组）是一种基于

病例分类的医疗支付与管理体系。旨在通过整合患者的疾病诊断、治疗方式、年龄、并发症/合并症、资源消耗等临床特征，将具有相似医疗需求及费用水平的病例归类至同一组别，形成标准化支付单元。;;

基于权重（反映资源消耗差异）和费率

（支付单价）的联动，结合基金总额及病例结构变化动态调整支付标准，确保制度科学性和可持续性。;;

发布《上海市DRG/DIP支付方式改革三年行动计划实施方案（2022-2024年）》，明确以DRG/DIP付费为主，覆盖全市定点医疗机构，推动分级诊疗、

成本控制及诊疗规范，目标于2024年全面建立管用高效的医保支付管理体系。

重点任务包括推进市级医院DRG付费体系、区域医疗中心DIP付费体系，要求2022年实现符合条件的住院医疗机构DRG/DIP付费全覆盖。;;

在2024年12月召开的医保支付改革大会上，上海宣布完成DRG/DIP2.0版分组方案编制，计划于2025年1月1日正式启用。

新版方案聚焦优化分组逻辑、增强临床适配性，进一步提升支付精准;;

成本控制意识显著提升

DRG打包付费机制促使医疗机构主动压缩药品、耗材等非必要支出，例如通过优化诊疗路径减少过度检查与治疗项目，部分医院药品耗材占比下降明显。

部分科室（如普外科）通过缩短平均住院日（从8天降至6.5天）降低运营成本，同

时保持再住院率稳定。;

医疗机构感受

挑战与负面体验：执行压力与行为异化

外科等手术科室通过缩短住院周期实现结余，但内科、老年科等依赖长期住院的科室面临持续超支压力，需依赖医院内部补贴维持运营。

新技术、创新药应用受限，因分组标准更新滞后，部分创新治疗无法纳入DRG支付范围，抑制临床科研积极性。

⑵科室经济负担分化;

⑴精细化分组与动态补偿

上海在2.0版中扩大MDC（主要诊断大类）细分，对罕见病、创新技术设立临时结算通道，减少临床与支付规则的冲突。

试点“结余留用、超支分级分担”机制，对合理超支病例由医保基金部分补偿，降低医院风险。

⑶患者权益与质量监管强化

上海住院患者满意度高，但应持续监管质量指标，防止控费影响疗效。分级诊疗可缓解三级医院压力。;;

积极影响：驱动市场扩容与产品升级;

挑战与转型压力：保障逻辑重构

（1）保障范围被动外移

?DRG控住院费用后，部分治疗转向门诊或院外（如术后康复、靶向药购买），要求商业保险扩展传统住院责任，纳入门诊、DTP药房等场景。

?医疗机构可能通过“分解住院”转嫁费用，导致患者多次自费结算，增加保险理赔核查难度。

（2）逆向选择风险加剧

?医院推诿重症患者（因治疗成本超DRG支付标准），迫使商业保险面临更多复杂病例的赔付压力，需优化精算模型以平衡风险。

?新技术、创新药应用受限（如CAR-T疗法），险企需动态调整药品目录并设置限额，避免高额赔付。

?（3）客户体验管理复杂度上升

?患者对“费用预估误差率”“理赔便捷性”敏感度提高，倒逼保险公司建立实时数据对接系统（如医院-商保直连结算）。;;;

药品采购成本下降

通过集中带量采购，公立医院药品采购价格平均降幅超50%（部分品种降幅达90%以上），直接降低医院运营成本，减轻医保基金支付压力。

以第十批集采为例，62种药品以国产仿制药为主，替代高价原研药，进一步压缩药品支出占比。;;

药效质疑与患者信任波动;

第十批集采引入“单位可比价1.8倍限价”“复活机制”等新规则，医院需重新调整药品遴选与采购策略，短期内增加管理成本。

集采“新十条”要求加强非中选药品价格监管（如高于限价药品撤网），进一步压缩医院药品选择空间。;;

PARTFIVE

外购药使用环境的多维度思考;

医保DRG改革与院内药品限制

DRG支付标准促使公立医院压缩高价原研药和进口药使用，转向集采仿制药以控制成本，但部分患者因疗效差异被迫通过外购药获取原研药或创新药。

上海电子处方新规要求双通道药品必须通过电子处方流转

至药店，但因医院系统未完成升级，部分患者面临“有药无方”的困境（如肿瘤患者需外购仑伐替尼胶囊案例）。

双通道政策与医保延伸

国家通过“双通道”机制将部分高值药品纳入医保定点药店，缓解医院药品配备不足问题，但执行中因电子处方流转不畅、药店覆盖不均，实际可及性受限。;;

集采药品疗效质疑（如降压药控制不稳定、抗凝药并发症风险高）导致患者主动寻求外购原研药