30页医疗健康保险营销之DRG新政下商业医疗保险的挑战与机会培训PPT课件.pptx

DRG新政下

商业医疗保险的挑战与机会健康医疗保险专项培训讲师：XXX

目录01DRG支付方式核心理念02上海DRG政策实施与探讨03DRG对商业保险的影响04药品集采对公立医院的影响05外购药使用环境的多维度思考

DRG支付方式核心理念01

DRG（Diagnosis-RelatedGroups，疾病诊断相关分组）是一种基于病例分类的医疗支付与管理体系。旨在通过整合患者的疾病诊断、治疗方式、年龄、并发症/合并症、资源消耗等临床特征，将具有相似医疗需求及费用水平的病例归类至同一组别，形成标准化支付单元。定义

“同病同价”原则 将相同疾病类型、治疗方式和个体特征的患者归入同一分组，并按照预设的标准化费用进行支付，实现“一口价”结算模式。这一原则旨在消除传统按项目付费中过度医疗的弊端，促使医疗机构合理控制成本。根据疾病诊断、治疗手段及患者个体特征（如年龄、并发症等）进行多维度分组，确保不同复杂程度的病例对应差异化的支付标准，体现医疗资源消耗的公平性。通过打包定价倒逼医疗机构优化临床路径、减少不必要的医疗行为，从而降低患者经济负担并提高医保基金使用效率。费用控制与效率提升精细化分组逻辑核心理念

基于权重（反映资源消耗差异）和费率（支付单价）的联动，结合基金总额及病例结构变化动态调整支付标准，确保制度科学性和可持续性。成本低于DRG支付标准时保留结余资金，激发其主动控费的动力；反之需自行承担超支部分，形成双向约束。激励约束机制动态调整机制采用“结余留用”原则，允许医疗机构在核心理念

上海DRG政策实施与探讨02

发布《上海市DRG/DIP支付方式改革三年行动计划实施方案（2022-2024年）》，明确以DRG/DIP付费为主，覆盖全市定点医疗机构，推动分级诊疗、成本控制及诊疗规范，目标于2024年全面建立管用高效的医保支付管理体系。重点任务包括推进市级医院DRG付费体系、区域医疗中心DIP付费体系，要求2022年实现符合条件的住院医疗机构DRG/DIP付费全覆盖。2022年3月：启动三年行动计划上海DRG政策实施时间线

新增8家三级定点医疗机构纳入DRG运行测算范围，实现DRG付费改革医疗机构全面覆盖。探索中医特色病组支付模式，提高中医医疗机构及病种的权重，并推进DRG/DIP融合衔接，逐步统一付费测算范围。2023年1月：试点扩围与机制优化上海DRG政策实施时间线

在2024年12月召开的医保支付改革大会上，上海宣布完成DRG/DIP2.0版分组方案编制，计划于2025年1月1日正式启用。新版方案聚焦优化分组逻辑、增强临床适配性，进一步提升支付精准度与控费效率。2024年12月：2.0版分组方案落地准备上海DRG政策实施时间线

本地层面：2025年1月1日，上海正式启用DRG/DIP2.0版分组方案，强化与医疗服务价格改革、集中带量采购等政策的协同。国家层面：1月26日起，全国实施《按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）》，废止原DRG/DIP试行文件，明确“1+3+N”多层次医疗保障体系下的按病种付费规则，推动异地住院费用结算协同。上海DRG政策实施时间线2025年1月：2.0版正式实施与国家新规衔接

成本控制意识显著提升DRG打包付费机制促使医疗机构主动压缩药品、耗材等非必要支出，例如通过优化诊疗路径减少过度检查与治疗项目，部分医院药品耗材占比下降明显。部分科室（如普外科）通过缩短平均住院日（从8天降至6.5天）降低运营成本，同时保持再住院率稳定。临床路径标准化效率提升医院加快建立标准化诊疗方案，如医院通过PDCA循环优化病种路径，减少诊疗流程中的冗余环节，提升服务效率。病案首页质量与编码准确率成为管理重点，医疗机构加强数据质控以避免分组偏差导致的医保结算损失。政策协同与动态调整上海DRG2.0版引入动态权重调整机制，对重症监护（ICU）、血液科等高复杂度病例组提高支付标准，缓解了部分科室的亏损压力。中医特色病组权重提升，鼓励中西医结合治疗，增强中医医疗机构参与改革的积极性。医疗机构感受积极反馈：控费增效与流程优化

医疗机构感受挑战与负面体验：执行压力与行为异化外科等手术科室通过缩短住院周期实现结余，但内科、老年科等依赖长期住院的科室面临持续超支压力，需依赖医院内部补贴维持运营。新技术、创新药应用受限，因分组标准更新滞后，部分创新治疗无法纳入DRG支付范围，抑制临床科研积极性。⑵科室经济负担分化⑴复杂病例收治意愿下降部分医院为避免超支，对合并症多、资源消耗高的患者（如心脑血管重症）采取“推诿”或“分解住院”策略，导致患者就医体验受