长城钻探“7.8”亡人事故.pptx

典型案例警示教育——长城钻探“7.8”亡人事故质量安全环保处2021年7月12日

一、案例介绍事故概况：2021年7月8日10:30，长城钻探昆山公司生产制造部保全班长崔某，在生产车间混粉机内更换螺栓作业时，因混粉机未断电上锁，其他员工在不知情的情况下，送电启动混粉机，导致正在检修作业的崔某绞入混粉机内死亡。由此想到一个类似典型案例（视频）-1/8-

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一、案例介绍（一）直接原因：某员工启动混粉机，将正在检修作业的崔某绞入其中，致其死亡。（二）间接原因：检修作业未进行能量隔离及上锁挂签。（三）管理原因（初步判断）：1.远离企业总部及非主营业务单位的日常安全生产管理不到位。2.作业许可管理不严格，施工作业前未执行能量隔离、上锁挂签要求。3.升级管理不到位，升级管理期间，检维修作业不落实升级管控措施。4.员工安全意识淡薄，对风险隐患心存侥幸、习以为常。根据集团通报，这是一起发生在远离企业总部、非主营业务领域，升级管理期间，由于作业许可管理不到位造成的低级事故。-3/8-

二、事故教训通过本案例分析，结合油田实际，有以下教训：1.进一步加强对远离各单位前线指挥中心的站场、施工现场、作业井等偏远场所的日常安全管理和监督检查，不能因人力、精力、时间等原因，降低管理标准和监督检查力度。2.进一步加强对非主营业务单位和作业现场的日常安全管理和监督检查，不能因为是低风险单位，高危作业数量少，弱化监管力度。3.进一步强化各单位作业许可管理，特别是作业审批授权、审批人能力、现场确认三个环节，不能因为作业数量多、距离远、个别作业内容简单，就不严格执行许可标准。坚决打击“办票是负担，耽误干活”的错误思想。4.风险隐患无处不在，油田“四个依然”特征依旧明显，随着人员、环境和时间的变化，看似低级的事故还有可能发生，常态化全员隐患排查整改工作永远在路上，没有终点。-4/8-

三、预防措施汲取以上教训，立即采取预防措施如下：（一）加强偏远场所日常安全管理和监督检查2.各单位要立即对梳理出的偏远场所的安全管理状况进行评估，重点是制度执行、安全管理人员素质能力状况，不合格的立即整改。3.监督中心要将偏远生产场所的监督检查纳入日常监督计划，确保全覆盖。4.质量安全环保处等部门要加快推进“安眼”工程，实现偏远生产场所安全生产活动可视、可监、可控，降低监管强度，提升监管效率。1.各单位要立即梳理远离本单位前指中心的偏远生产场所，重点是：平时关注少、走不到、管理力量薄弱的地方。偏远井：麦探1井、恰探1井、吐木1井等偏远站点：和田河采气作业区、和田管理站、图木舒克管理站等偏远施工现场：跃满西计转站建设工程、中古582泵输工程等-5/8-

三、预防措施（二）加强对非主营业务单位和作业的日常安全管理和监督检查1.各生产辅助单位要立即摸排本单位易忽视的施工作业，做好施工作业信息公示，检查安全管理制度落实情况，评估监督监护人员能力，不合格的立即整改。物资采办事业部：装卸作业、大型行吊等特种设备操作和检维修行政事务部：酒店公寓的燃气使用、消防管理、楼宇外墙维护登高作业塔里木油建：化学药剂等危化品生产、钢结构/电力等基建施工、设备检修宝石花物业：窨井检查疏通作业、锅炉操作、燃气使用、设备检修新闻文化中心：场馆维护登高作业、消防管理2.监督中心近期要对生产辅助单位的施工作业情况做重点监督检查。-6/8-

三、预防措施（三）开展作业许可管理回头看1.各单位立即开展一次作业许可管理回头看，通过查验作业票、回放视频等方式，对上半年作业许可执行情况进行专项检查，重点是：未经允许擅自施工、作业票签批违规授权、签批人能力不达标、未到现场确认、严禁一切代签五个方面。发现问题，追溯原因，彻底整改。2.监督中心同步开展作业许可专项监督检查。同时，严查升级管理期间升级措施落实情况，严禁擅自解除升级措施和管控方案，否则，视为较大隐患处理。3.各单位立即再开展一次“未经能量隔离进行施工作业”事故案例警示教育，确保警示教育进班组、到岗位，覆盖所有承包商。4.质量安全环保处要加快推进作业许可管理信息化，提高签票效率，减轻基层劳动强度。-7/8-

三、预防措施（四）持续抓好常态化全员隐患排查整改1.各单位要贯彻落实杨书记“真发现隐患，发现真隐患”的要求，加快编制《隐患排查清单》，增强隐患排查的针对性、指导性、时效性，提高隐患排查的质量、精度和深度，推动常态化全员隐患排查整改第二阶段工作走深走实。2.各业务部门、各单位要统筹常态化全员隐患排查整改和重