医疗健康保险营销之DRG新政下商业医疗保险的挑战与机会培训课件.pdf

DRG新政下

商业医疗保险的挑战与机会

健康医疗保险专项培训

讲师：XXX

目录

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DRG支付方上海DRG政DRG对商业药品集采对外购药使用

式核心理念策实施与探保险的影响公立医院的环境的多维

讨影响度思考

01

DRG支付方式核心理念

定义

DRG（Diagnosis-RelatedGroups，疾病诊断相关分组）是一种基于

病例分类的医疗支付与管理体系。旨在通过整合患者的疾病诊断、治

疗方式、年龄、并发症/合并症、资源消耗等临床特征，将具有相似医

疗需求及费用水平的病例归类至同一组别，形成标准化支付单元。

核心理念

“同病同价”原则

将相同疾病类型、治疗方式和个体特征的患者归入同一分组，并按照预设的标准化费用

进行支付，实现“一口价”结算模式。这一原则旨在消除传统按项目付费中过度医疗的弊端，

促使医疗机构合理控制成本。

精细化分组逻辑

根据疾病诊断、治疗手段及患者个体特征（如年龄、并发症等）进行多维度分组，确保

不同复杂程度的病例对应差异化的支付标准，体现医疗资源消耗的公平性。

费用控制与效率提升

通过打包定价倒逼医疗机构优化临床路径、减少不必要的医疗行为，从而降低患者经济

负担并提高医保基金使用效率。

核心理念

采用“结余留用”原则，允许医疗机构在

成本低于DRG支付标准时保留结余资金，激

激励约束机制

发其主动控费的动力；反之需自行承担超支

部分，形成双向约束。

基于权重（反映资源消耗差异）和费率

（支付单价）的联动，结合基金总额及病例

动态调整机制

结构变化动态调整支付标准，确保制度科学

性和可持续性。

02

上海DRG政策实施与探讨

上海DRG政策实施时间线

2022年3月：启动三年行动计划

发布《上海市DRG/DIP支付方式改

革三年行动计划实施方案（2022-2024

年）》，明确以DRG/DIP付费为主，覆

盖全市定点医疗机构，推动分级诊疗、