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医保基金监管路虽远行则将至——2024年医保基金监管综述

???2024年**州各级医保部门认真落实《**州人民政府办公室关于印发**州贯彻落实云南省加强医疗保障基金使用常态化监管若干措施责任清单的通知》，共检查定点医药机构2391家，查处违法违规参保人99例99人，移交司法机关1人，追回违规使用医保基金共计5046.66万元，公开曝光典型案件273例，医保基金监管工作取得新成效。

履职担当、明责同力

拧紧责任链条同向发力

一是统筹部署医保基金监管工作。印发相关文件通知，压实医保基金监管各方责任，注重解决基层一线常态化监管工作的困难问题，切实加强对医保基金常态化监管工作的政策支持和工作保障力度，不断夯实医保基金常态化监管基础。

二是开展集中宣传月活动。紧紧围绕2024年医保基金监管集中宣传月“基金监管共同参与守好群众‘救命钱’”主题，开展富有实效的打击欺诈骗保宣传教育活动，集中宣传月活动期间，发放宣传折页、告知书39256份，宣传海报20380张，电视台播放115余次，广播报道428余次，视频播放27002次，微信推送9553次，短信发送16630次，受理投诉举报11人次。

三是严格落实《国家医疗保障局关于在医疗保障基金监管工作中加强与纪检监察机关信息贯通的通知》工作要求，强化行纪衔接机制，推进医保部门与纪检监察机关监督贯通协调、形成工作合力。与公安、卫健、市场监管三部门联合下发了《关于印发**州利用医保待遇开药倒卖骗取医保基金整治专项行动方案的通知》，开展医保药品倒卖全链条专项整治。对省医保局下发的2022年至2023年涉嫌开药倒卖的89名参保人员69939条明细信息疑点数据开展核查。

成效提升、百姓满意

常态长效维护群众切身利益

一是开展州内专项检查工作。全年对统筹区内2023年统筹基金支出排名前50名的定点医疗机构、各县市1家门诊特慢病定点零售药店和10县市医保经办机构开展州内专项检查100%全覆盖。

二是开展群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作。认真扎实开展医药领域腐败问题集中整治、清廉**建设“惠民行动”、政治监督“护航行动”三个专项整治工作。全州64家定点医疗机构主动退回不合理医疗检查化验费129.27万元，32家定点医疗机构主动退回低标准住院违规费用14.80万元，核查利用死亡人员信息骗取医保基金线索678条，追回违规使用医保基金4.75万元，开展限制性别类药品线索核查2831条，5例案例入选全州集中整治典型案例汇编。

三是开展调研问题专项整治行动。2024年州医保局开展领导班子集中调研暨主题教育专题调研，发现部分侵害群众利益问题，根据局党组工作安排，针对增加群众看病就医负担费用不合理医疗检查化验和低标准住院和挂床住院行为开展专项整治，专项整治期间，全州64家定点医疗机构主动退回不合理医疗检查化验费用129.27万元，32家定点医疗机构主动退回低标准住院违规费用14.80万元。

四是开展疑点数据线索核查工作。2024年全州各级医保部门核查国家、省局下发18批疑点线索和疑点数据，并专门安排工作人员对疑点数据进行认真分析，统一疑点数据核查方式和重点。经核查，通过下发的疑点线索追回违规费用17.73万元，行政处罚1家，罚款5.58万元，解除医保服务协议1家。

重点突出、举措有力

刀刃向内取得阶段实效

一是开展违法违规使用医保基金问题自查自纠。组织全州各级定点医药机构对照既往年度国家飞行检查、省级飞行检查、州内专项检查中发现的普遍问题和典型案例，重点对照《云南省医保基金使用负面清单（第一批）（第二批）》，深入开展自查自纠，推动存量问题全面整改，全州各级定点医药机构自查自纠主动退回708.04万元。通过自查自纠，引导定点医药机构认真查找、对照梳理医保基金违法违规问题，找准问题发生的原因和防止违法违规使用医保基金的办法措施，指导定点机构建立健全医保基金安全监管体制机制，常态化开展医保基金安全管理。

二是开展打击欺诈骗保“百日行动”。聚焦国家医保局通知中明确的18条典型问题全面开展核查，全州现场检查定点医药机构565家，处理定点医药机构214家，暂停医保服务协议13家，解除医保服务协议6家，移交纪检监察机关6家，移交其他行政部门8家，追回违规费用316.28万元，行政处罚33.41万元。对检查发现的问题，依法依规、从快从严开展处置，通过协议处理一批、行政处罚一批、线索移送一批、曝光警示一批，对欺诈骗保行为形成强大震慑。

三是深入推进医保党风廉政、基层党建建设和医保信用体系建设工作。加强党的建设，强化政治统领，全力推进“一支部一特色、一支部一品牌”建设，着力锻造坚强有力的党组织，以党建效能提升促进医保事业创新发展，不断擦亮“病有所依医有所保”幸福医保党建品牌底色，营造学知识、学业务、比技能、比敬业、守信用的良好氛围，打造一支过