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医保基金监管总结

医保基金是人民群众的“救命钱”，加强医保基金监管，确保基金安全有效运行，是医保部门的重要职责。近年来，在各级党委、政府的正确领导下，在相关部门的大力支持下，我们紧紧围绕医保基金监管这一核心任务，不断创新监管方式，加大监管力度，取得了显著成效。现将医保基金监管工作总结如下：

一、工作开展情况

（一）加强组织领导，完善监管体系

成立了由主要领导任组长，分管领导任副组长，相关科室负责人为成员的医保基金监管工作领导小组，明确了工作职责和任务分工。建立了医保基金监管联席会议制度，定期召开会议，研究解决基金监管工作中的重大问题。同时，加强与公安、卫生健康、市场监管等部门的协作配合，形成了部门联动、齐抓共管的工作格局。

（二）强化宣传培训，营造良好氛围

通过多种形式广泛宣传医保基金监管政策法规，提高社会各界对医保基金监管工作的认识。利用报纸、电视、网络等媒体，宣传医保基金监管的重要意义、典型案例和举报奖励办法，引导广大参保人员和定点医药机构自觉遵守医保政策法规。组织开展医保基金监管业务培训，提高监管人员的业务水平和执法能力。

（三）加大监管力度，打击违规行为

开展专项检查。定期组织开展医保基金专项检查，对定点医药机构的医保服务行为进行全面检查。重点检查定点医药机构是否存在挂床住院、虚构医疗服务、违规收费等违法违规行为。对检查中发现的问题，及时下达整改通知书，责令限期整改；对涉嫌违法违规的，依法进行查处。

实施智能监控。建立了医保智能监控系统，对定点医药机构的医保服务行为进行实时监控。通过智能监控系统，及时发现和查处定点医药机构的违规行为，提高了监管效率和精准度。

强化社会监督。建立了医保基金社会监督机制，聘请社会监督员对医保基金使用情况进行监督。同时，设立了举报电话和举报邮箱，鼓励社会各界对医保基金违法违规行为进行举报。对举报属实的，给予举报人一定的奖励。

（四）完善制度建设，规范基金管理

建立健全医保基金管理制度。制定了医保基金财务管理制度、内部控制制度、风险管理制度等，规范了医保基金的收支管理、会计核算和风险防范。

加强定点医药机构协议管理。与定点医药机构签订医保服务协议，明确双方的权利和义务。对定点医药机构的医保服务行为进行量化考核，建立了定点医药机构动态管理机制。对考核不合格的定点医药机构，暂停或取消其医保定点资格。

推进医保支付方式改革。积极推进按病种付费、按人头付费、按床日付费等医保支付方式改革，引导定点医药机构合理控制医疗费用，提高医保基金使用效益。

二、取得的成效

（一）基金安全得到有效保障

通过加强监管，严厉打击了医保基金违法违规行为，有效遏制了医保基金的不合理支出，确保了医保基金的安全运行。近年来，我市医保基金收支平衡，略有结余，基金安全得到了有效保障。

（二）定点医药机构服务行为更加规范

通过专项检查、智能监控和协议管理等措施，定点医药机构的医保服务行为得到了有效规范。定点医药机构的内部管理不断加强，服务质量和水平不断提高，为参保人员提供了更加优质、便捷的医保服务。

（三）社会各界对医保基金监管的认识不断提高

通过广泛宣传和社会监督，社会各界对医保基金监管工作的认识不断提高，参保人员的维权意识和定点医药机构的自律意识不断增强。形成了全社会共同关注、共同参与医保基金监管的良好氛围。

三、存在的问题

（一）监管力量相对不足

医保基金监管工作任务繁重，而监管人员相对较少，监管力量不足。特别是在基层，监管人员大多为兼职，业务水平和执法能力有待提高。

（二）监管手段有待创新

目前，医保基金监管主要依靠专项检查、智能监控和协议管理等传统手段，监管手段相对单一。随着医保事业的不断发展，医保基金监管面临的形势更加复杂，需要不断创新监管手段，提高监管效率和精准度。

（三）部门协作还需加强

医保基金监管涉及多个部门，虽然建立了部门联动机制，但在实际工作中，部门之间的协作还不够紧密，信息共享不及时，联合执法力度有待加强。

四、下一步工作打算

（一）加强监管队伍建设

加大对医保基金监管人员的培训力度，提高监管人员的业务水平和执法能力。充实监管队伍，增加监管人员数量，确保监管工作的顺利开展。

（二）创新监管手段

积极探索运用大数据、人工智能等新技术，创新医保基金监管手段。建立医保基金监管数据分析平台，对医保基金运行情况进行实时监测和分析，及时发现和查处违法违规行为。

（三）加强部门协作

进一步完善部门联动机制，加强部门之间的信息共享和联合执法。建立健全医保基金监管联合惩戒机制，对违法违规的定点医药机构和个人，依法实施联合惩戒，高违法成本。

（四）持续开展宣传教育

加大医保基金监管政策法规的宣传力度，提高社会各界对医保基金监管工作的认识。加强对定点医药机构和参保人员的教育培训，引导他们自觉遵守医保政策法规，共同维护医保基金安全。