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医疗保障2024年度工作总结回顾——基金监管篇

一、广泛开展基金监管宣传，营造良好社会氛围

2024年4月份，开展“安全规范用基金，守好人民‘看病钱’”集中宣传月活动，下发了《**市关于组织开展2024年医保基金集中宣传月活动实施方案》，通过在全市所有医疗机构、零售药店悬挂宣传条幅、设立展板、发放彩页海报等形式，广泛宣传基金监管政策，曝光各类欺诈骗保行为，强化参保人员法治意识、维权意识，鼓励群众积极参与打击欺诈骗保行动。同时利用医保微信公众号、医保短视频等网络媒体优势不间断向外界宣传医保好政策、医保好声音，传播正能量，营造了全社会共同关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围。

二、创新医保基金监管模式，着力提升监管能力

综合运用“协议管理+行政执法”的医保基金监管新模式，从完善定点医疗机构服务协议入手，明确双方职责、权力、义务，严格规范行政执法流程，将违约、违规、违法事项置入同一办理流程，明确受理、立案、取证、会审、执行、结案、评查七个办案环节，以“五统一”的标准来实现违约与违法全程贯通、协议管理与行政执法有效联通，全面提升医保基金监管质效，保障参保群众的用药安全和基金合理支出。

一是统一案件管理。对检查发现、机构自查、群众举报等渠道获得的线索统一受理，做到有违约违法事项就有立案，有立案就有结案，有销案就有记录，切实做到有案必立、有案先理。

二是统一调查取证。改变协议处理与行政处罚两次取证方式，在调查取证环节即对所有案件按照行政执法的标准和流程一次性完成证据采集，避免多头固定证据、无从固定证据带来的“程序倒流”。

三是重大案件统一会审。设置会审环节，对重大复杂案件开展集体讨论审查，决定下一步处理路径，避免处罚畸轻畸重、同事不同罚。

四是统一人员管理。综合调配全局医保执法力量，充实一线执法队伍，将传统事后监管转化为事前参与指导，确保执法尺度统一。

五是统一问责尺度，根据医药机构违约违规违法行为的严重程度，采取约谈、通报、组织处理、纪律处分、追究法律责任等5类问责方式，进一步加强医药机构的日常监管力度。

三、科学合理设置监管网格，全面压实监管职责

结合**实际，按照区域划分、分级负责、全面覆盖的原则，根据所有的定点医药机构分布情况，划分区域，实行定区域、定人员、定职责、定任务、定奖惩，做到网格单位清晰、责任主体明确、目标任务具体，依法依规认真履行监管职责。

以大定路为东西分界线，黄河大道为南北分界线，将全市划分为四个监管网格，每个监管网格由若干名执法人员、医疗专家、社会义务监督员组成。制定了详细的现场检查流程，按照全覆盖的要求，倒排工期，挂图作战，努力实现定点医药机构医保基金使用监管“动态化”“常态化”。同时，深化拓展“三严三提升”行动，结合医疗领域群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作，不断提升医保基金监管质效。

四、重拳治理违法违规行为，守牢基金安全底线

按照市委、市政府关于开展群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作的安排部署，医保领域坚持问题导向，坚持纠建并举，始终保持“严、紧、快、深”的总基调，保持零容忍、全覆盖的高压态势，全力推动集中整治工作走深走实，确保各项整改措施落实落地。综合运用日常巡查、自查自纠、部门联动、智能监控、信访调查“五个抓手”，完善工作机制，加强信息共享，部门联合发力，坚决守牢医保基金安全底线。

一是日常巡视全覆盖。按照“属地管理、分级负责、全面覆盖、责任到人”的原则，对辖区内四大监管网络所有医药机构采取现场检查、数据分析、电话调查、入户核查相结合的方式实施“拉网式”监督检查，从城区辐射到乡村，从二级医疗机构延伸到一级医疗机构，对违规典型案例，发现一起，处理一起，曝光一起。

二是自查自纠促整改。按照国家及省市医保局打击欺诈骗保“百日行动”工作部署，出台了《**市开展打击欺诈骗保专项行动工作方案》，组织我市定点医药机构对照问题清单，逐条逐项开展自查自纠，认真查摆问题，建立整改台账，及时追回违规医保基金，进一步规范了医疗机构、零售药店安全使用医保基金的行为，达到了自我体检、自我净化、自我约束的目的。

三是智能监控全方位。依托全国统一的医保信息平台，运用医保智能监管子系统，加强对定点医疗机构医保基金支付实时动态跟踪，逐一核查疑似违规信息7000余条，实现“事前提醒、事中审核、事后监管”全过程智能监控。

四是信访投诉快查办。今年以来共接到来人、来信、网上投诉10起，组织专门人员，深入一线，快查快办，做到件件有落实，事事有响应，信访办结率100%，满意率100%。

五是部门协同聚合力。联合卫健、市场监管、审计、公安等部门进行联合行动，持续深化数据共享、线索互移、联查联办机制，实施联合惩戒，凝聚合力推动行业治理，共同维护医保基金安全。

群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作开展以来，医保局完成了377家定点医药机构