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工伤私了协议合同

?甲方（用人单位）：

名称：______________________

法定代表人：________________

地址：____________________

联系方式：________________

乙方（劳动者）：

姓名：____________________

性别：____________________

身份证号：________________

地址：____________________

联系方式：________________

鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故，现甲、乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就乙方工伤赔偿事宜达成如下协议：

一、工伤事故情况及相关医疗情况说明

1.工伤事故经过

乙方于____年__月__日在甲方______工作场所，因______原因发生工伤事故，导致______（详细描述受伤部位及伤害程度）。

2.医疗救治情况

乙方受伤后，被立即送往______医院进行救治，共住院治疗____天，于____年__月__日出院。期间医疗费用由______（说明费用支付方）支付。

二、协议标的及赔偿项目、金额

1.协议标的

本协议所涉及的标的为甲方因乙方工伤事故应向乙方支付的各项赔偿费用。

2.赔偿项目及金额

一次性伤残补助金：根据乙方工伤伤残等级，按照国家工伤保险待遇标准，甲方应向乙方支付一次性伤残补助金共计人民币______元。

一次性工伤医疗补助金：鉴于乙方与甲方解除劳动关系，按照当地工伤保险政策，甲方支付乙方一次性工伤医疗补助金人民币______元。

一次性伤残就业补助金：因乙方工伤后无法继续在甲方工作，双方协商一致解除劳动关系，甲方支付乙方一次性伤残就业补助金人民币______元。

停工留薪期工资：乙方工伤期间，甲方按照乙方正常工作时的工资标准，支付乙方停工留薪期工资共计人民币______元，支付期限自工伤发生之日起至____年__月__日。

护理费：乙方住院期间，甲方按照每天____元的标准支付护理费，共计人民币______元，支付期限为住院天数____天。

伙食补助费：甲方按照每天____元的标准支付乙方住院伙食补助费，共计人民币______元，支付期限为住院天数____天。

后续治疗费：考虑到乙方工伤部位可能存在后续治疗需求，甲方一次性支付乙方后续治疗费人民币______元。

以上各项赔偿费用总计人民币______元（大写：____________________元整）。

三、双方权利义务

（一）甲方权利义务

1.权利

有权要求乙方提供与工伤事故及赔偿相关的真实、有效的证明材料。

在支付赔偿款后，有权要求乙方签署相关收条及证明文件。

2.义务

按照本协议约定的时间和金额向乙方支付各项赔偿费用。

协助乙方办理与工伤赔偿相关的手续，如提供必要的证明文件、协助申请工伤保险待遇等（如有）。

保守乙方工伤事故及赔偿事宜的相关秘密，不得向无关第三方泄露。

（二）乙方权利义务

1.权利

有权按照本协议约定获得甲方支付的各项赔偿费用。

有权要求甲方协助办理与工伤赔偿相关的手续。

2.义务

向甲方提供与工伤事故及赔偿相关的真实、准确的信息和证明材料。

积极配合甲方办理与工伤赔偿相关的手续。

承诺不再就本次工伤事故向甲方提出任何其他赔偿要求（法律规定的除外）。

自收到甲方支付的赔偿款之日起，不再因本次工伤事故向甲方主张任何权利，包括但不限于劳动争议仲裁、诉讼等，除非因甲方原因导致乙方工伤复发或产生其他新的工伤相关问题。

四、款项支付方式及时间

1.支付方式

甲方以______（现金/转账）方式支付乙方赔偿款。

2.支付时间

甲方应在本协议签订后的____个工作日内，将赔偿款中的______元支付至乙方指定的银行账户；剩余赔偿款人民币______元，在乙方提交______（如工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论等相关证明文件）后的____个工作日内支付至乙方指定账户。

乙方指定收款账户信息如下：

开户银行：____________________

账户名称：____________________

账号：____________________

五、违约责任

1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付赔偿款，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向乙方支付违约金。逾期超过____日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部赔偿款及违约金，同时承担乙方因主张权利而产生的合理费用，如律师