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该文本为示范文本，所有标红的地方均需申请人进行填
写，黄底蓝字地方为填写说明，请认真阅读后填写，该申请
书需要电子打印版。
批准文号字()第号
医疗机构申请变更登记注册书
此处填写医疗机构名称须与
《医疗机构执业许可证》一
致，并加盖医疗机构公章
医疗机构名称***医院(章)此处填写医疗机
构执业许可证号
登记号□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□
此处填写的法定代表人须与执业许
可证一致，盖法定代表人签字章。
法定代表人张三(章)
(主要负责人)李四
申请日期****年**月**日
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
附表6-1
（一）申请变更登记事项
项目原核准登记事项申请变更登记事项
填写申请变更名称，不变的填写
名称****医院“无变更”
填写申请变更地址，不变的填写
地址贵安新区**路**号“无变更”
法定代表人填写申请变更法定代表人和主
张三(李四)
要负责人，不变的填写“无变更”
(主要负责人)
填写申请变更所有制，不变的填
所有制形式全民写“无变更”
填写申请变更服务对象，不变的
服务对象社会填写“无变更”
填写申请变更服务方式，不变的
服务方式门诊、急诊、住院。填写“无变更”
填写申请变更合计金额，不变的
合计：***万元
填写“无变更”
注册资金填写申请变更固定金额，不变
固定资金：***万元
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