病历书写PPT课件.ppt

初步诊断入院时的诊断一律写“初步诊断”写在住院病历或入院记录末页中线右侧初步诊断：1、支气管哮喘（发作期）2、结石性胆囊炎李平*入院诊断主治医师第一次查房所确定的诊断为“入院诊断”写在初步诊断的下方，并注明日期修正诊断（包括入院时遗漏的补充诊断）上级医师作出写在住院病历或入院记录末页中线左侧注明日期及医师签名*初步诊断：咯血待查右下肺结核？右下支气管扩张症？王锦／李平修正诊断：1、右下支气管扩张症2、慢性胆囊炎王锦／李平2012年3月5日*再次住院病历注意点：?用首页纸纪录；?于病历书写的第一行写“第n次住院病历”；?如系旧病复发，须将过去病历摘要，及上次出院后至本次入院前的病情及治疗经过详细记录于现病史中；?如因新患疾病入院，则将上次住院诊断记录于既往史中，按初次住院病历要求书写。*一般病程记录1、症状、情绪、心理、睡眠、饮食、大小便，症状和体征的变化，新的症状和体征的出现，并发症的发生等；2、特殊检查结果的分析，治疗的反应，治疗措施、重要医嘱更改的理由；3、诊疗操作的经过；4、病情的分析及今后诊疗意见及计划；*5、上级医师查房意见。要求三天内有三级医师的查房记录；6、新诊断的确定、修正诊断、补充诊断的依据和名称。同日于住院病历后进行修正和补充；7、科查房，疑难病例讨论、重危抢救情况、会诊意见等；8、与患者家属谈话要点，双方取得一致意见的重要问题，必要时可请家属签字。一般病程记录*病程记录存在的问题：1、内容过简：对患者症状的演变描述不清，对病情没有分析，只作了简单的遗嘱更改记录；2、对查房的人应记录全名；3、对上级医师意见记录不清；4、重要的检查在病程记录中没有作交代，如血培养、腰穿等；5、首次病程记录没有诊断的依据；6、患者病情变化、告病危，未记录是否与患者家属达成共识。*特殊病程记录1、首次病程记录应当在患者入院后8h内完成，是对患者住院病历的浓缩＋诊断依据与诊疗计划?患者的姓名、性别、年龄?入院时的主诉及简要病史?入院查体?门诊检查?入院诊断及依据?入院时的处理意见和诊疗计划*2、上级医师查房记录代表上级医生及本医院的医疗水平是对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见的记录特殊病程记录应在记录日期后，注明上级医师的姓名及职称应如实记录，避免写无实质内容的记录应包括对病史和体征的补充、诊断依据、鉴别诊断的分析和诊疗计划主治医师首次查房应在入院48h内完成上级医师查房记录必须由查房医师审阅并签名*特殊病程记录3疑难病例讨论记录4会诊申请和会诊记录5转出（入）记录6交（接）班记录7阶段小结8抢救记录：抢救结束后6小时内据实补记*9手术前记录10术前小结11麻醉记录12手术记录13手术后病程记录14出（转）院记录15死亡记录16死亡讨论记录特殊病程记录*Thankyou!*病历书写*病历的概念指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历是对收集的资料进行分析、归纳、整理形成的临床工作的全面记录反映了疾病发生、发展、转归和诊疗情况全过程是临床医生进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据*病历的重要性是临床教学、科研和信息管理的基本资料是医疗服务治疗评价、医疗保险赔付参考的主要依据是具有法律效应的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据必须认真对待！！！*病历书写基本规则和要求内容真实，书写及时格式规范，项目完整表达准确，用词恰当字迹工整，签名清晰审阅严格，修改规范法律意识，尊重权利*案例【案例】38岁的张某在某医院被诊断患有“胸腹主动脉瘤及高血压病”。该医院为其顺利实施了胸腹主动脉人工血管置换术。但术后7小时，患者骤发呼吸抑制，意识丧失，心率、血压下降，经过抢救，患者一个月后神志有所恢复，两个月后意识清楚出院。张某以医疗行为违反诊疗规范，护理人员在无医嘱情况下，给其饮用食物造成误吸，由于医院抢救不力，导致严重的缺氧性脑病为由，将医院告上法院，要求医院赔偿各种损失约170多万元。*该纠纷经过市级医疗事故鉴定，结论为“根据现有资料不能认定是否属于医疗事故。但医院存在以下问题：（