翻腾综合征的急诊处理.pptxVIP

急性冠脉综合征的急诊处理急性冠脉综合征是一种威胁生命的紧急情况，需要快速识别和处理。本报告将介绍急诊医师需掌握的诊断与治疗要点。作者：

什么是急性冠脉综合征（ACS）？定义急性冠脉综合征是冠状动脉血流突然减少或中断导致的一组临床症状。它是需要紧急处理的心血管急症。不稳定性心绞痛(UA)症状加重但无心肌损伤标志物升高的冠状动脉疾病急性发作。非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)有心肌损伤标志物升高但无ST段抬高的心肌缺血性坏死。ST段抬高型心肌梗死(STEMI)有ST段抬高和心肌损伤标志物升高的心肌缺血性坏死，属最危急情况。

ACS的流行病学250万中国年患病人数每年新发病例持续增加，急性心肌梗死成为主要死亡原因之一。60%急诊首诊比例大多数患者首次就诊于急诊科，突显急诊处理的重要性。10%院内死亡率及时干预可显著降低死亡率，强调早期识别与处理的关键性。

ACS的病理生理学粥样硬化斑块形成脂质沉积和炎症导致冠状动脉内膜损伤1斑块破裂内膜受损，血小板聚集2血栓形成凝血因子激活，形成血栓3冠状动脉阻塞血流减少或中断4心肌缺血坏死细胞缺氧，功能障碍5

ACS的临床表现典型症状胸骨后压榨样疼痛持续时间超过20分钟可放射至左肩、左臂休息不缓解伴有出汗、恶心非典型表现上腹部不适呼吸困难极度疲劳晕厥仅有下颌疼痛特殊人群老年人：可无症状女性：症状不典型糖尿病：疼痛阈值高

ACS的初步诊断1病史询问详细了解胸痛特点、发作时间、诱因、缓解因素和伴随症状。询问冠心病危险因素和既往病史。2体格检查注意血流动力学状态、心音、肺部听诊、外周循环和可能的并发症体征。3生命体征评估血压、心率、呼吸、血氧饱和度和体温的测量与监测，评估血流动力学稳定性。

ACS的快速诊断工具12导联心电图症状发作后10分钟内完成。疑似ACS患者反复检查，特别是症状变化时。心肌损伤标志物高敏肌钙蛋白检测是首选。入院后立即抽血，之后定时复查。胸部X线检查帮助排除其他胸痛原因，如主动脉疾病、肺部疾病等。床旁超声心动图评估心室壁运动，发现节段性室壁运动异常。

心电图解读要点ST段抬高STEMI特征性表现。至少2个相邻导联ST段抬高≥0.1mV，提示急性心肌损伤。ST段压低NSTEMI或UA的常见表现。常见于V1-V4导联，提示心内膜下缺血。T波改变对称性倒置T波提示心肌缺血。高尖T波可能是心肌梗死超早期表现。

心肌损伤标志物肌钙蛋白(cTn)最敏感特异的心肌损伤标志物。发病2-4小时开始升高，可持续2周。高敏肌钙蛋白可提前检出。肌酸激酶同工酶(CK-MB)特异性较高但不如肌钙蛋白。4-6小时开始升高，2-3天恢复正常。可用于再梗死评估。肌红蛋白(Myo)最早升高的标志物，1-2小时检出。特异性低，但敏感性高，适合早期筛查。

ACS的危险分层危险分层帮助确定治疗策略和预后评估。GRACE评分计算死亡风险，TIMI评分预测不良心血管事件。高危患者需更积极治疗。

ACS的鉴别诊断主动脉夹层剧烈撕裂样胸背痛，可伴血压差异，CT血管造影确诊。1肺栓塞突发呼吸困难，胸痛加重，D-二聚体升高，CT肺动脉造影确诊。2急性心包炎体位变化影响的胸痛，可闻及心包摩擦音，ECG见弥漫性ST段抬高。3气胸突发胸痛伴呼吸困难，患侧呼吸音减弱或消失，胸片确诊。4胃食管反流烧灼样胸骨后疼痛，与饮食相关，抗酸药物可缓解。5

ACS的一般处理原则1多功能心电监护持续监测心电、血压、血氧饱和度，及时发现心律失常和血流动力学变化。2氧疗针对血氧饱和度90%或呼吸窘迫患者。无低氧患者常规吸氧无益处。3静脉通路建立至少建立一条可靠静脉通路，确保药物给药途径畅通。4卧床休息初期严格卧床，减少心肌耗氧量，降低并发症风险。

ACS的镇痛处理1吗啡首选缓解疼痛和焦虑2适宜剂量初始3-5mg静脉注射3根据反应调整可每5-15分钟重复给药4密切监测注意呼吸抑制和低血压吗啡是ACS患者镇痛首选药物。它不仅能缓解疼痛，还可减轻焦虑，降低交感神经活性，减少心肌耗氧量。需注意呼吸抑制风险，尤其在老年患者中。

抗血小板治疗（一）300mg阿司匹林负荷剂量嚼服可加速吸收。首诊ACS患者立即给予，不考虑后续治疗策略。100mg每日维持剂量长期使用，除非有禁忌症。降低再梗死和死亡风险。75%血栓形成抑制率通过不可逆抑制环氧合酶-1，阻断血小板活化途径。

抗血小板治疗（二）药物名称负荷剂量维持剂量特点替格瑞洛180mg90mgbid起效快，可逆结合，出血风险高氯吡格雷600mg75mgqd起效慢，不可逆结合，出血风险低普拉格雷60mg10mgqd效力强，不良反应多P2Y12受体拮抗剂与阿司匹林联用构成双抗治疗基础。根据患者出血风险、PCI计划和合并用药选择合适药物。替格瑞洛是首选药物，但出血风险更高。

抗凝治疗1普通肝素初始60U/kg静脉推注，最