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医疗质量管理规定

医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒主题，是不断完善、持续改进的过程，为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，特制定本规定。

医疗质量管理组织与职责

医院设立医疗质量管理委员会，由医院主要负责人任主任，相关职能部门负责人和临床、医技科室负责人组成。委员会负责制定医院医疗质量管理目标、计划、制度和规范，并监督实施；定期分析医疗质量状况，提出改进措施和建议；对重大医疗质量问题进行讨论和决策。

各临床、医技科室设立科室医疗质量管理小组，由科室负责人任组长，成员包括医疗、护理人员。小组负责贯彻落实医院医疗质量管理的各项制度和要求，对本科室的医疗质量进行日常检查和监控，及时发现和解决医疗质量问题，并定期向医院医疗质量管理委员会汇报本科室医疗质量情况。

医务部、护理部等职能部门作为医疗质量管理的具体执行部门，负责组织实施医疗质量管理的各项工作，对医疗质量进行检查和评估，协调解决医疗质量问题，定期向医院医疗质量管理委员会报告工作。

医疗质量关键环节管理

首诊负责制度是医疗质量管理的重要制度之一。首次接诊医师必须详细询问病史，进行全面体格检查，做出初步诊断和处理。对诊断不明确或病情复杂的患者，应及时请上级医师会诊或收入院进一步检查治疗。不得推诿或拒绝患者。

三级医师查房制度能够确保医疗质量。科主任、主任医师或副主任医师每周至少查房12次，主治医师每日查房1次，住院医师对所管患者实行24小时负责制，早晚各查房1次。查房时要认真分析病情，制定和调整治疗方案，并做好查房记录。

疑难病例讨论制度有助于提高医疗水平。对诊断不明确、治疗效果不佳或病情复杂的疑难病例，应及时组织科内或多学科疑难病例讨论。讨论由科主任或具有高级专业技术职务任职资格的医师主持，医护人员参加。讨论内容包括患者病情、诊断、鉴别诊断、治疗方案等，并记录在病历中。

会诊制度能促进医疗资源的合理利用。凡遇诊断不明、治疗困难或涉及多学科问题的患者，应及时申请会诊。会诊分为科内会诊、科间会诊、全院会诊和院外会诊。会诊医师应在规定时间内到达会诊地点，详细了解病情，认真进行检查，提出会诊意见。

手术分级管理制度保障手术安全。根据手术难度、复杂程度和风险程度，将手术分为四级。手术医师应根据其技术水平和手术权限开展手术。重大、疑难、新开展的手术，应进行术前讨论，制定手术方案和应急预案。

死亡病例讨论制度利于总结经验教训。患者死亡后一周内，应组织死亡病例讨论。讨论由科主任或具有高级专业技术职务任职资格的医师主持，医护人员参加。讨论内容包括患者病情、诊断、治疗过程、死亡原因、经验教训等，并记录在病历中。

病历质量管理

病历是医疗过程的全面记录，是医疗质量的重要体现。病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。住院病历应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。手术记录应在术后24小时内完成，抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。

医院设立病历质量管理委员会，负责制定病历质量管理制度和评价标准，定期对病历质量进行检查和评估。医务部、护理部等职能部门定期对病历进行抽查，科室医疗质量管理小组对本科室病历进行日常检查。病历质量检查结果与科室和个人绩效考核挂钩。

对病历书写中存在的问题，应及时反馈给书写医师，要求其限期整改。对严重违反病历书写规范的行为，应给予相应的处罚。同时，加强对医务人员病历书写规范的培训，提高病历书写质量。

医疗技术管理

医院引进和开展的医疗技术应符合国家有关规定和伦理原则，具有安全性、有效性和必要性。开展新的医疗技术前，应进行可行性研究和论证，经医院医疗质量管理委员会审核批准后，报上级卫生行政部门备案。

对已开展的医疗技术应进行定期评估和管理，及时发现和解决技术应用中存在的问题。对疗效不确切、存在安全隐患或违反伦理原则的医疗技术，应及时停止使用。

医务人员应严格按照医疗技术操作规范进行操作，不得擅自开展未经批准的医疗技术。同时，加强对医疗技术操作人员的培训和考核，提高其技术水平和操作能力。

医疗安全管理

医院应建立健全医疗安全管理制度，加强医疗安全风险防范。定期对医务人员进行医疗安全教育培训，提高其医疗安全意识和风险防范能力。

加强对重点部门和关键环节的医疗安全管理，如手术室、重症监护室、急诊科等。制定相应的应急预案，定期进行演练，确保在突发情况下能够迅速、有效地进行处理。

建立医疗安全不良事件报告制度，鼓励医务人员主动报告医疗安全不良事件。对发生的医疗安全不良事件，应及时进行调查分析，找出原因，采取针对性的改进措施，防止类似事件再次发生。

患者安全管理

医院应采取有效措施，保障患者在就医过程中的安全。加强对病房、门诊等场所的安全管理，防止患者跌倒、坠床、烫伤等意外事件的发生。

严格执行查对制度，确保医疗服务过程