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附表1

设置医疗机构申请书

被申请机关:贵州省中医药管理局

设置单位（人）：贵州XX企业集团制药股份有限公司

地址：xxxxxx

联系人：刘诗勇联系方式

类别：xxx医院

名称：贵州xxx医院

选址：贵州省贵阳市xx区xx路xx号

所有制形式：私人

申经营性质：营利性

床位（牙椅）：100

请服务对象：社会

诊疗科目：

核

心血管内科、肾内科、神经内科、内分泌科、眼科、急诊医学科、

定重症医学科、医学检验科、病理科（请按《医疗机构诊疗科目名录》

填报）。

项

目

投资总额：2500万

1

其他：

提交文件目录：

⑴

⑵

⑶

⑷

⑸

⑹

⑺

⑻

设置单位（人）：（章）2014年9月15日

填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管

单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医

疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：

拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）

a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、

非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务

对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.

提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

备注：申请单位或个人提交卫生行政部门

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