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医疗质量管理办法

医疗质量管理是医疗服务的核心内容，是医疗机构管理的重要组成部分，对于保障医疗安全、提高医疗服务水平、维护患者权益至关重要。为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。

一、医疗质量管理的目标与原则

以患者为中心，以保障医疗安全和提高医疗质量为目标，遵循科学、严谨、规范、持续改进的原则。将医疗质量管理贯穿于医疗服务的全过程，涵盖医疗服务的各个环节，包括门诊、急诊、住院、手术、护理、检验、检查等。坚持全员参与，强化各级各类人员的质量意识和责任意识，充分发挥全体医务人员在医疗质量管理中的主体作用。运用科学的管理方法和先进的技术手段，不断优化医疗流程，提高医疗效率，降低医疗风险。

二、组织管理

医疗机构应当建立健全医疗质量管理组织体系，明确各组织的职责和权限，确保医疗质量管理工作的有效开展。

1.设立医疗质量管理委员会，由医疗机构主要负责人担任主任委员，成员包括医疗管理、临床、护理、医技等相关部门的负责人和专家。医疗质量管理委员会负责制定本医疗机构的医疗质量管理制度、质量目标和质量指标，组织开展医疗质量检查、评估和分析，研究解决医疗质量管理中的重大问题。

2.各临床、医技科室应当设立科室医疗质量管理小组，由科室主任担任组长，成员包括科室医护人员。科室医疗质量管理小组负责落实本医疗机构的医疗质量管理制度和要求，开展科室内部的医疗质量自查自纠，分析和解决本科室的医疗质量问题，提出改进措施并组织实施。

3.明确医疗质量管理部门的职责，配备专职的医疗质量管理人员。医疗质量管理部门负责组织实施医疗质量管理相关工作，对医疗质量进行日常监督检查，收集、分析和反馈医疗质量信息，组织开展医疗质量培训和教育等工作。

三、制度建设

医疗机构应当建立健全各项医疗质量管理制度，加强对医疗服务全过程的质量控制。

1.首诊负责制度。明确首诊医师的责任，要求首诊医师对患者进行全面、系统的检查和诊断，认真书写病历，不得推诿患者。对于诊断不明确或病情复杂的患者，应当及时组织会诊或转诊。

2.三级查房制度。严格执行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级查房制度。主任医师（或副主任医师）每周至少查房12次，主治医师每日查房1次，住院医师对所管患者实行24小时负责制，每日至少查房2次。查房过程中，要认真分析患者的病情变化，及时调整治疗方案。

3.会诊制度。规范会诊的流程和要求，明确会诊医师的资质和职责。对于疑难病例、急危重症病例等，应当及时组织科内会诊、科间会诊或全院会诊。会诊医师应当在规定时间内到达会诊地点，认真查阅病历资料，详细询问病情，提出明确的会诊意见。

4.分级护理制度。根据患者的病情和自理能力，确定护理级别，分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。严格按照护理级别落实相应的护理措施，加强对患者的病情观察、生活护理和心理护理。

5.手术分级管理制度。根据手术的难易程度、风险程度和复杂程度，将手术分为四级。明确各级医师的手术权限，严格执行手术审批制度。对于高风险手术，应当组织多学科会诊，制定详细的手术方案和应急预案。

6.危急值报告制度。明确危急值项目和报告流程，要求检验、检查部门在发现危急值后，立即通知临床科室。临床科室接到危急值报告后，应当及时采取相应的处理措施，并记录处理情况。

7.病历管理制度。加强病历书写的规范和质量控制，要求病历书写及时、准确、完整、规范。实行病历质量分级管理，定期对病历进行检查和评价，对存在问题的病历及时进行整改。严格病历的保管和借阅制度，确保病历的安全和完整。

8.抗菌药物分级管理制度。根据抗菌药物的安全性、有效性、细菌耐药性和价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级。严格掌握抗菌药物的使用指征，实行分级使用管理。定期对抗菌药物的使用情况进行监测和分析，及时调整抗菌药物的使用策略。

9.输血管理制度。建立健全输血管理组织，加强对输血工作的规范和管理。严格掌握输血指征，遵循合理、科学的用血原则。加强对血液制品的采购、储存、发放和使用等环节的管理，确保输血安全。

四、质量控制与持续改进

1.建立医疗质量监测指标体系，涵盖医疗安全、医疗服务、医疗效率等方面的指标。定期收集、分析和反馈医疗质量数据，及时发现医疗质量问题和潜在风险。

2.开展医疗质量检查和评价工作，采用定期检查与不定期抽查相结合、全面检查与专项检查相结合的方式。检查内容包括医疗质量管理制度的执行情况、医疗服务行为的规范程度、医疗质量指标的完成情况等。对检查中发现的问题，及时下达整改通知书，要求相关科室和人员限期整改。

3.建立医疗质量持续改进机制，根据医疗质量监测和检查评价结果，分析问题产生的原因，制定针对性的改进措施。定期对改进措施的实施效果进行评估，不