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护理病例讨论糖尿病足

患者男性，65岁，因“右足破溃伴疼痛2周”入院。患者有20年2型糖尿病病史，平日口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，但血糖控制不佳，糖化血红蛋白长期维持在8%9%。有高血压病史15年，血压控制在140160/8090mmHg之间。

入院时检查发现，患者右足背可见一约3cm×4cm大小的溃疡，边缘不整齐，基底呈灰白色，有脓性分泌物，触痛明显，皮温稍高。右下肢皮肤干燥、脱屑，足背动脉搏动减弱。实验室检查显示，空腹血糖12.5mmol/L，餐后2小时血糖18.6mmol/L，血常规白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞比例82%，C反应蛋白35mg/L。下肢血管超声提示：右下肢动脉硬化伴斑块形成，胫前动脉、胫后动脉血流速度减慢。神经电生理检查显示：双侧下肢感觉神经传导速度减慢。

责任护士提出护理问题：患者存在皮肤完整性受损，与糖尿病导致的周围神经病变、血管病变及局部受压有关；疼痛与足部溃疡及炎症刺激有关；有感染扩散的风险，与足部溃疡、机体抵抗力下降有关；潜在并发症如坏疽、败血症；知识缺乏，缺乏糖尿病足的预防及护理知识。

针对这些护理问题，制定了相应的护理措施。在伤口护理方面，先用生理盐水冲洗溃疡创面，清除脓性分泌物和坏死组织，再用碘伏消毒，然后根据创面情况选择合适的敷料。对于分泌物较多的创面，使用藻酸盐敷料，能有效吸收渗液；当创面渗出减少时，改用水胶体敷料，促进肉芽组织生长。每23天更换一次敷料，严格遵守无菌操作原则。

在控制血糖方面，遵医嘱调整降糖方案，停用口服降糖药，改为胰岛素皮下注射。根据患者的血糖监测结果，动态调整胰岛素剂量。将血糖控制在空腹79mmol/L，餐后2小时911mmol/L的范围内。同时，密切监测血糖变化，防止低血糖的发生，告知患者低血糖的症状如心慌、手抖、出汗等，一旦出现及时告知医护人员。

为了缓解疼痛，采取了多种措施。将患肢抬高15°30°，促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛。根据疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊。同时，采用分散注意力的方法，如让患者听音乐、看电影等，以减轻患者对疼痛的关注度。

预防感染扩散至关重要。遵医嘱合理使用抗生素，根据细菌培养和药敏试验结果选择敏感抗生素。加强足部皮肤护理，保持足部清洁干燥，避免受压。每天用温水清洗足部，水温控制在3740℃，清洗后用柔软的毛巾轻轻擦干，尤其是趾间。修剪指甲时，避免剪得过短，防止损伤皮肤。

为了预防潜在并发症，密切观察足部伤口的变化，包括创面大小、颜色、气味、分泌物等。如果发现创面扩大、颜色变黑、有恶臭味等，及时报告医生。同时，密切监测患者的生命体征，如体温、心率、呼吸、血压等，以及血常规、C反应蛋白等指标的变化，警惕败血症的发生。

在健康教育方面，向患者及家属详细讲解糖尿病足的发生原因、危害及预防措施。指导患者正确的足部护理方法，如选择合适的鞋袜，避免穿紧身、硬底的鞋子和过紧的袜子；避免赤脚行走，防止足部受伤；定期检查足部皮肤，发现问题及时处理。强调饮食控制和运动锻炼的重要性，制定个性化的饮食方案，控制总热量的摄入，均衡营养，增加膳食纤维的摄入。鼓励患者适当运动，如散步、太极拳等，但要避免过度劳累。

经过4周的精心护理，患者右足溃疡创面明显缩小，肉芽组织生长良好，脓性分泌物减少，疼痛症状明显缓解。血糖控制较为理想，空腹血糖维持在78mmol/L，餐后2小时血糖维持在910mmol/L。患者及家属对糖尿病足的预防和护理知识有了更深入的了解，能够积极配合治疗和护理。