医保管理工作制度范文(四篇) .pdf

医保管理工作制度范文

根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，

特制定医院医疗保险工作的有关规定。

一、认真核对病人身份

参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册

身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把

关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架

斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享

受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用

医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄

虚作假。

二、履行告知义务

对住院病人告知其在规定时间(____小时)内提供医疗卡(交给住院

收费室或急诊收费室)和相关证件交给病区。

三、严格执行《____省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目

录》

不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、

诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字

确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。

每张处方不得超过____种药品(西药和中成药可分别开具处方)，

门诊每次配药量，一般疾病不超过____日量，慢性疾病不超过____日

量。院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量

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处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，出院

带治疗____品，一般不超过____日量执行。

五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定

的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自

费使用，并做好病人告知工作。

六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保

病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病

程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内

药品备药率西药必须达到____%、中成药必须达到____%。(控制自费药

使用)。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。

八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方

开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人

作住院处理，住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药

物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科

室、诊疗组和相关责任医生负责。

九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各

科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天

补记材料费(如导管、肠内营养管)或出院一次汇总计费、累计计费(如

氧气费等)，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收

费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医

生、护士负责。

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十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院

定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时____进

行院内____学习。

十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出

台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全

完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保

拒付款。

医保管理工作制度范文（二）

根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，

特制定医院医疗保险工作的有关规定。

一、认真核对病人身份

参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册

身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把

关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架

斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享

受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用

医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄

虚作假。

二、履行告知义务

对住院病人告知其在规定时间(____小时)内提供医疗卡(交给住院

收费室或急诊收费室)和相关证