干部病房内科大查房.pptxVIP

干部病房内科大查房汇报人:杨海捷

患者，成树堂，男，89岁。主因“反复胸闷、胸痛22年，再发加重11小时”入院。病例汇报

病史22年心绞痛病史，症状位于心前区，呈刺痛，范围约手掌大小，持续约数秒钟至数分钟休息后即缓解，01多次在我院住院治疗，诊断为“冠心病”，给予冠心病二级预防治疗，症状好转出院，院外未正规服用冠心病二级预防治疗。02

病史2013年03月08日03时，患者睡眠中突发胸闷、胸痛，为压榨样疼痛，无大汗淋漓、濒死感，无黒朦、晕厥，无咳嗽、咳嗽、端坐呼吸，含服“速效救心丸”后症状无明显好转，到我院急诊科就诊。化验心肌酶谱提示肌酸激酶478U/L，磷酸肌酸激酶同工酶43U/L，肌钙蛋白7.94ng/ml，为进一步诊治，以“冠心病”收入我院心脏内科。行心电图提示下壁导联呈qR型，ST段抬高约0.05mV，给予静滴“硝酸甘油”后症状缓解，12345

查体：BP94/60mmHg，一般情况差，平车推入病房，神志清楚，对答切题，口唇轻度紫绀，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音，心界不大，心率61次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，中上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。

病史前列腺增生22%高尿酸血症40%肾功能不全38%既往病史：痛风关节炎68%

输入标题急性下壁心肌梗死输入标题输入标题输入标题肾功能不全21心功能Ⅱ级（NYHA）前列腺增生143初步诊断：

诊断依据：化验心肌酶谱、肌钙蛋白明显升高，心电图提示下壁心肌梗死。03有心绞痛表现，位于心前区，呈刺痛，范围约手掌大小，此次因症状再发加重来院，症状持续不缓解；02患者存在年龄、性别的冠心病危险因素；01

诊断分析结合患者症状、心肌酶谱、心电图改变，诊断急性下壁心肌梗死明确，需与主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸鉴别。0102

主动脉夹层临床特点：（1）既往有有高血压级动脉粥样硬化病史。（2）突然出现剧烈撕裂样疼痛，休克；（3）脉搏、血压不对称，血管杂音、心脏杂音及其他脏器缺血的症状和体征。（4）心电图非特异性ST-T改变，（5）X线胸片可有上纵膈增宽，主动脉增宽延长及外形不规则。主动脉内膜钙化影与外膜间距达10mm以上。（6）超声心动图示主动脉根部内径可＞40mm，主动脉壁回声带间距可＞15mm，主动脉腔内有分离的内膜片真假双腔征象，多平面经食道超声心动图可清楚显示主动脉壁双重回声、剥脱内膜飘带样声影、内膜破口位置及真假腔血流等；（7）主动脉造影、CT及MRI:可清楚显示被撕裂的内膜片及主动脉夹层真假二腔。

急性肺栓塞特点：首发表现为低氧血症，体征为呼吸加快、脉搏快，血压下降甚至休克。血气提示低氧血症。D-二聚体＞500ug/L.肺部螺旋CT、肺动脉造影、肺动脉CTA可证实。

特点为胸壁外伤、突然用力、憋气或咳嗽后突然出现剧烈刀割样、针刺样胸痛，有时可放射至肩、臂、颈、心前区及上腹部。查体发现气管向健侧移位。患侧胸部饱满，叩诊为鼓音。呼吸动度减弱或消失、呼吸音、语颤减弱或消失。X线可见患侧肺纹理消失，透亮区增加，肺压缩。

制定治疗计划完善三大常规、心肌酶谱、超声心动图、动态心电图等检查，综合评估慢性病理生理状态及急性病理生理改变。01给予抗凝、抗栓、稳定斑块、预防心肌重塑等冠心病二级预防治疗；02请示上级医师指导进一步诊治。03

一般处理01卧床休息保持安静，防止不良刺激，消除焦虑。02进行血压、呼吸、心电监护、准备好除颤仪随时可使用。03吸氧，记出入量等。04开放静脉通道05同家属和患者进行积极沟通

入院后用药阿司匹林肠溶片+氯吡格雷片双联抗血小板；01单硝酸异山梨酯片扩冠；02培哚普利片预防心肌重塑；03瑞舒伐他汀钙片稳定斑块；04曲美他嗪片优化心肌能量代谢；05磺达肝癸钠注射剂抗凝；06血栓通注射剂改善循环。07因心律慢、血压低，暂未加用β受体阻滞剂和ACEI或ARB类。08

复查心肌损伤标志物检查心肌酶谱提示谷草转氨酶(100U/L)；01乳酸脱氢酶(522U/L)；02a－羟丁酸脱氢酶(489U/L)；03肌酸激酶(722U/L)；04磷酸肌酸激酶同工酶(36U/L)；05肌钙蛋白I(25.66ng/ml)。06

超声心动图提示主动脉瓣钙化并轻度返流；左房扩大（左房（40.1mm）伴左室舒张功能减退；二尖瓣轻度返流；节段性室壁钙化，活动减弱；左心收缩功能不全（EF44.6%）；轻度肺动脉高压伴三尖瓣轻度返流。

3月13日转入干部病房0102030405060708转入后诊断急性下壁心肌梗死1心功能II级前列腺增生高尿酸血症肺部感染肾功能不全痛风关节炎

继续完善相关检查给予抗凝、扩冠、保肝、护肾、维持血压稳定、优化心肌能量代谢、调脂、稳定斑块、维持水电解质、酸碱、内环境稳定等。

进一步检查