2024年医院医保办工作制度(二篇) .pdf

2024年医院医保办工作制度

一、医保病人管理制度

1.住院病人管理办法

(l)住院收费处在办理入院手续时必须让病人出示医保卡和就诊

卡，核对收治医保病人情况、____及医保证(卡)是否相符，根据住院

证上病人或家属填写的费用类别办理入院手续，对急诊住院，病人未

带“医保卡”的病人，先做自费处理，再通知患者或家属第二天将医

保证(卡)到住院收费处更改医保类别。

(2)自杀、自残、打架斗殴、吸毒、违法、医疗事故、交通事故、

大面积食物中毒、职工工伤、不属于医保支付范围，对明确以上原因

的住院病人，请医生在住院证右上角写明“自费”两字。对不明确或

病人不理解的可以与医院医保办联系。

(3)收费项目必须与医嘱相符合，有费用发生的检查项目，要把检

查结果附在住院病历中，保持病案的完整，以备医保中心的检查。

(4)住院期间需自费项目，在电脑系统中都有是否是医保项目，医

生在使用前请向病人或家属讲明，以签字为证，以免造成麻烦。自费

项目不得用其它项目名称替代收费。

(5)病人费用必须按明细输入，不得按收费大项输入(如检查费、

治疗费、材料费等)。

(6)不管何种疾病，出院带药不得超过____天量(按药品说明书

上的常规量计算)。

(7)出院后需做的各项检查、治疗，包括换药，都不得记入病人住

院费用中。

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(8)病人住院期间需转上级医院治疗的，应告知病人事先办理转院

核准手续。医院应事先开具转院申请表，由病人到医保中心办理核准

手续。

2、各有关科室在执行医保管理制度时对医保患者按以下操作规定

执行

各有关科室工作人员发现用他人的医保证(卡)冒名就诊的或参保

人员将本人的医保证(卡)转借他人使用等违反医保有关规定的骗保行

为，立即报告医保办处理。

3.住院部人员办理医保患者出院时(1)按医保规定结帐。

(2)医保患者提供住院医疗费用汇总清单(注。加盖专用收费章)。

(3)联网结算注意。取不到患者信息，无法结算，请与本院信息中

心或与医保办联系，查询医保病人信息。

4、病房护士

(1).核对收治医保病人情况、____及医保证(卡)是否相符。

(2).检查患者费用是否输入完整，核对医疗费用，查看患者有

无漏费情况或多收、重复收费情况，如麻醉、手术、医技等科室

通费；

(3).医保患者原则上不允许中途结账，如有特殊情况，请与医院

医保办联系确认后办理结算。

(4).出院病人对住院费用有疑问时，请认真检查核对，由科室说

明情况，如有疑义，及时和医保办联系。

(5).病人预结帐时，应核对病人的费用情况，如床位费、护理费

等；

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(6).住院期间病人对任何费用提出疑问时，病房护士要耐心、仔

细解释。如有不详之处与医保办联系。

(7).加强医保知识的学习，更好地掌握医保政策，提高服务质

量。

5、与我院有协议的异地医保病人，已进入医保管理程序，也按此

办法管理。

二、医保费用管理制度

1、我院应实行多层协调、上下监控、分级实施的管理体制进行合

理控制医疗费用。医院院领导授权，医保办作为牵头科室，联合医、

药、护一线医务人员以及财务部门和相关管理部门，实行综合性控制

措施。

2、医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规及严格执行医

保《三个目录》，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，

禁止过度服务。严禁超量用药、超限用药、重复用药；严禁实施与病

情不符的检查、治疗、用药；严禁分解处方、分解检查、分解住院。

门诊医师严格遵循处方管理规定，杜绝不合理的退费、退药。住院医

师严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、急诊、

及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。

3、医保办负责密切监控异常收费，并进行定期检查。发现有普通

疾病高收费等“异动”情况应立即进行严格的审核，将检查发现的问

题直接反馈给相关科室和部门，并限期整改，查出有不根据病情诊治

导致高费用现象的将酌情处罚。

4、相关部门应充分利用医院信息系统对医疗费用进行合理控制。

医