原创力文档- 1、原创力文档（book118）网站文档一经付费（服务费），不意味着购买了该文档的版权，仅供个人/单位学习、研究之用，不得用于商业用途，未经授权，严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等，侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传，本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺！文档内容仅供研究参考，付费前请自行鉴别。如您付费，意味着您自己接受本站规则且自行承担风险，本站不退款、不进行额外附加服务；查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档，您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等，请点击“版权申诉”（推荐），也可以打举报电话：400-050-0827(电话支持时间：9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档，如果想要下载，成为VIP会员后，下载免费。
- 5、成为VIP后，下载本文档将扣除1次下载权益。下载后，不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后，您将拥有八大权益，权益包括：VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传，每下载1次， 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等，对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
急性脑血管病病历模板范文最新
患者姓名：张三
性别：男
年龄：55岁
婚姻状况：已婚
职业：公务员
入院日期：2021年9月15日
出院日期：2021年9月25日
一、主诉
突发左侧肢体无力伴言语不利3小时。
二、现病史
患者于3小时前无明显诱因突然出现左侧肢体无力，不能行走，伴言语不利，无意识障碍、恶心、呕吐、头痛、眩晕等症状。家人立即将其送至我院急诊科。
三、既往史
1.高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，规律服用降压药物，血压控制尚可。
2.糖尿病病史5年，规律服用降糖药物，血糖控制尚可。
3.高脂血症病史3年，规律服用降脂药物，血脂控制尚可。
四、查体
体温：36.5℃
脉搏：80次/分
呼吸：20次/分
血压：160/90mmHg
神志清楚，左侧中枢性面瘫，左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。颈软，无抵抗感。
五、辅助检查
1.头部CT：右侧基底节区脑梗死。
2.心电图：窦性心律，正常心电图。
3.血常规：WBC6.5×10^9/L，RBC4.0×10^12/L，HGB130g/L，PLT200×10^9/L。
4.血脂：总胆固醇6.0mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L。
5.血糖：8.0mmol/L。
六、诊断
1.急性脑梗死（右侧基底节区）
2.高血压病3级（很高危组）
3.糖尿病
4.高脂血症
七、治疗经过
1.予以抗血小板聚集、调脂、改善循环等药物治疗。
2.予以脱水降颅压、控制血压、血糖等治疗。
3.予以康复治疗，包括肢体功能锻炼、言语康复等。
4.予以中医中药治疗，如针灸、推拿等。
八、治疗效果
患者左侧肢体无力症状明显改善，肌力恢复至4级，言语不利有所好转。血压、血糖、血脂控制达标。
九、出院医嘱
1.继续规律服用降压、降糖、降脂药物，监测血压、血糖、血脂。
2.坚持康复锻炼，定期复查。
3.注意饮食，保持良好的生活习惯。
4.定期随访，如有病情变化，及时就诊。
文档评论（0）