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儿科护理完整病历书写演讲人：日期：

目录CONTENTS01病历书写概述02病史采集03体格检查04实验室与辅助检查05护理记录与评估06病历书写案例分析

01病历书写概述

病历的完整性儿科护理病历应当包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、护理评估、护理计划、护理措施、护理效果及出院指导等内容。病历的时效性病历应当及时书写，反映患儿病情的动态变化，尤其是病情危重或变化快的患儿，应随时记录。病历的准确性病历记录应当真实、准确，与患儿病情相符，避免主观臆断和虚假记录。病历的规范性病历应当按照规定的格式和要求书写，字迹清晰、表达准确、无涂改。病历书写的基本要求

儿科护理病历是医疗活动的重要记录，具有法律效力，可以作为医疗纠纷处理的依据。病历书写质量是医疗质量评估的重要指标之一，直接反映医疗机构的医疗水平和管理水平。病历是医学教育和科研的重要资料，有助于提高医护人员的专业素质和诊疗水平。病历是医疗保险理赔和医疗费用结算的重要依据，关系到患者的切身利益。病历书写的法律意义法律依据医疗质量评估医学教育与科研医疗保险与理赔

病历书写的常见问题与注意事项病历内容不完整由于工作繁忙或疏忽，导致病历内容缺失或记录不全，如遗漏重要体征、诊断依据等。病历记录不准确记录与患儿病情不符或存在虚假信息，导致医疗纠纷或误诊。病历书写不及时未能及时记录患儿的病情变化或护理措施，影响医疗质量的评估和患者安全。病历书写不规范如字迹潦草、涂改、使用非医学术语等，导致病历难以阅读和理解。

02病史采集

主诉患儿最主要的症状或体征，以及持续时间。详细记录患儿病情的变化情况，包括新症状的出现、原有症状的加重或减轻等。详细记录患儿自发病以来的症状、体征、治疗经过及效果等，包括起病时间、病情发展、症状表现、诊断治疗过程等。详细记录患儿在本院或外院的诊断治疗过程，包括所用药物、剂量、用法、疗效及不良反应等。主诉与现病史现病史病情发展诊治经过

既往史记录患儿以前的患病情况，包括住院、手术、预防接种等，并注意与现病的关系。个人史记录患儿的生活习惯、环境接触史、过敏史等，注意与现病的关系。过敏史详细记录患儿的过敏史，包括过敏药物、食物、接触物等，以及过敏的症状和体征。预防接种史详细记录患儿的预防接种情况，包括接种时间、疫苗种类、接种剂量等。既往史与个人史

家族史询问并记录患儿家族成员的患病情况，包括遗传病、传染病、慢性病等，并绘制家族系谱图。家族成员健康状况询问并记录患儿家族成员的健康状况，包括是否患有慢性病、传染病等，以及家族成员的死亡原因。家族遗传倾向根据家族系谱图，分析患儿遗传病的遗传倾向，为患儿的遗传咨询和遗传治疗提供依据。遗传病史详细询问患儿家族中遗传病的发病情况，包括遗传方式、发病年龄、主要症状等，并分析遗传病对患儿的影响。家族史与遗传病03体格检查

生命体征检查体温测量患儿体温，记录并评估是否有发热或低体温。脉搏测量患儿脉搏，注意脉率、节律和强度。呼吸观察患儿呼吸频率、节律和深度，注意有无呼吸困难或呼吸急促。血压测量患儿血压，记录并评估是否正常，注意与年龄和性别相符的血压值。

观察患儿皮肤颜色，注意有无黄疸、苍白、发绀或皮疹等。评估患儿皮肤弹性和是否有水肿，以及水肿的部位和程度。检查患儿口腔黏膜、眼结膜、鼻黏膜等，注意有无充血、出血、溃疡或分泌物。如有皮疹，需详细描述其形态、分布、颜色等特征。皮肤与黏膜检查皮肤颜色皮肤弹性与水肿黏膜皮疹

呼吸系统与循环系统检查呼吸音听诊患儿肺部，注意有无异常呼吸音，如湿啰音、哮鸣音等脏与脾脏触诊患儿腹部，检查肝脏和脾脏的大小、质地和有无压痛。心音听诊患儿心音，注意心率的快慢、节律是否规整，以及有无心脏杂音。四肢循环观察患儿四肢末梢循环情况，有无发绀、水肿或冰凉。

04实验室与辅助检查

血常规评估白细胞、红细胞、血小板等数量及形态，判断感染、贫血、出血等情况。血常规与生化检查01血糖监测患儿体内糖分代谢情况，及时发现低血糖或高血糖。02电解质及酸碱平衡检查钠、钾、钙等电解质及酸碱平衡，预防脱水或电解质紊乱。03肝功能评估肝脏功能，了解胆红素、转氨酶等指标。04

影像学检查X线检查用于诊断骨骼疾病、肺部疾病等，如肺炎、骨折等。超声检查无创、无痛，常用于心脏、腹部等部位的检查，如先天性心脏病、肠套叠等。CT与MRI对于头部、脊柱等部位的疾病有较高的诊断价值，但需注意放射线防护。

特殊检查与诊断基因检测针对遗传性疾病、代谢性疾病等进行基因检测，以明确诊断。内镜检查如胃镜、肠镜等，用于消化系统疾病的诊断与治疗。过敏原检测通过皮肤试验或血液检查，确定患儿对哪些物质过敏，为预防过敏提供依据。病理检查对于肿瘤等疾病，进行组织活检或细胞学检查，以明确诊断及治疗方案。

05护理记录与评估