急性肺栓塞的危险因素和应对措施.pptxVIP

急性肺栓塞：危险因素与应对措施全球每年约100万人发生肺栓塞，致死率高达10-30%。早期识别与干预对患者生存至关重要，是降低死亡率的关键。作者：

肺栓塞概述医疗急症血栓阻塞肺动脉的严重医疗急症，可导致呼吸功能衰竭。心肺功能可能导致心肺功能急剧下降，危及生命。多系统影响涉及呼吸、循环等多系统的复杂病理过程。

解剖学基础肺循环结构肺动脉从右心室发出，分为左右两支进入肺组织。进一步分支形成密集的肺毛细血管网络，与肺泡紧密接触。血栓形成位置血栓常形成于深静脉，如下肢静脉或盆腔静脉。脱落后随血流经右心进入肺动脉系统，导致阻塞。

肺栓塞病理生理学机制血栓形成凝血因子激活，血小板聚集，形成血栓。血管阻塞血栓脱落，随血流进入肺动脉，造成阻塞。通气灌注失调肺部区域血流减少，氧合功能下降，导致低氧血症。

遗传学风险因素凝血因子突变凝血因子VLeiden突变增加血栓风险蛋白C/S缺乏抗凝蛋白基因异常导致高凝状态家族史一级亲属有血栓史增加风险

获得性风险因素长期卧床血流缓慢，增加下肢静脉血栓形成风险手术与创伤组织损伤激活凝血系统，是重要危险因素慢性疾病心力衰竭、慢性肺病增加肺栓塞风险长时间久坐长途旅行、办公室工作增加下肢静脉淤滞

年龄相关风险年龄每增加10岁，肺栓塞风险显著增加。45岁后风险递增更为明显。老年人血管弹性下降，凝血功能改变，是高风险人群。

肥胖与代谢综合征体重指数(BMI)BMI超过30的患者血栓风险增加约2-3倍腹型肥胖尤其增加静脉血栓风险脂质代谢异常高脂血症促进动脉粥样硬化，增加血栓形成血脂异常会导致血液高凝状态胰岛素抵抗影响内皮功能，促进血小板活化2型糖尿病患者肺栓塞风险增加40%

激素与生理变化妊娠期孕期肺栓塞风险增加4-5倍，特别是第三孕期及产后口服避孕药含雌激素避孕药使血栓风险增加3-4倍更年期雌激素水平变化影响凝血平衡激素替代治疗长期使用激素替代治疗增加血栓风险

癌症相关风险肿瘤直接影响肿瘤细胞释放促凝物质，激活凝血系统治疗相关影响化疗、放疗、手术增加血栓风险活动减少肿瘤患者活动减少，长期卧床导致血流缓慢癌症患者肺栓塞风险是普通人群的4-7倍。胰腺癌、脑癌、肺癌患者风险最高。

炎症与自身免疫疾病炎症反应激活凝血系统，抑制纤溶过程。类风湿关节炎患者肺栓塞风险增加3倍，系统性红斑狼疮患者风险增加5倍。

临床症状识别呼吸急促最常见症状，可突然发生或逐渐加重活动后更为明显，休息不能缓解胸痛常为胸膜样疼痛，深呼吸时加重可伴随心绞痛样不适，与体位变化相关其他症状心动过速、咳嗽、咯血、晕厥严重者可出现休克、心脏骤停

诊断影像学CT肺动脉造影首选检查方法，可直接显示肺动脉内血栓肺通气灌注扫描显示肺部灌注缺损，对肾功能不全患者有优势超声心动图可评估右心功能，间接提示肺栓塞

风险分层评估Wells评分项目分值深静脉血栓临床症状体征3.0肺栓塞可能性大于其他诊断3.0心率100次/分1.5近期卧床或手术(3天)1.5既往DVT或PE病史1.5咯血1.0恶性肿瘤1.0Wells评分≤4分：肺栓塞可能性低；4分：肺栓塞可能性高

心电图变化窦性心动过速最常见的心电图改变，心率100次/分S1Q3T3型Ⅰ导联S波，Ⅲ导联Q波和T波倒置右束支传导阻滞提示右心负荷增加T波改变前胸导联T波倒置，提示右心室应变

实验室检查D-二聚体敏感性高，阴性可基本排除肺栓塞特异性低，阳性需进一步检查凝血功能可发现凝血异常，指导抗凝治疗评估出血风险，调整治疗方案心肌标志物肌钙蛋白升高提示心肌损伤脑钠肽升高提示右心功能不全

即刻治疗策略95%氧疗维持血氧饱和度≥95%，改善组织氧合70-100抗凝单位/kg立即使用肝素，抑制血栓扩大2小时溶栓窗口期血流动力学不稳定患者考虑溶栓

抗凝药物选择普通肝素起效快，半衰期短，可用于急诊低分子肝素皮下注射，不需监测，方便使用华法林口服，需监测INR，长期使用新型抗凝药利伐沙班等，无需监测，服用方便

溶栓治疗适应症血流动力学不稳定的大面积肺栓塞右心功能严重受损中高危肺栓塞且出现临床恶化禁忌症活动性内出血近期大手术或创伤近期脑卒中严重高血压常用药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)。

手术介入腔静脉滤器适用于抗凝治疗禁忌或失败患者预防深静脉血栓脱落至肺动脉导管溶栓局部给药，减少全身溶栓风险可结合机械取栓，效果更佳外科取栓适用于极危重患者其他方法无效时的挽救治疗

长期管理初次发作抗凝治疗至少3个月定期随访监测药物效果，调整剂量复发者考虑长期甚至终身抗凝风险再评估定期评估继续抗凝的必要性

预防措施物理预防早期活动，避免长时间静坐或卧床梯度压力弹力袜，降低下肢静脉淤滞间歇性气压泵，促进静脉回流药物预防高危患者使用低分子肝素预防手术前后预防性抗凝治疗个体化评估出血与血栓风险高危人群管理合理安排长途旅行，定时活动慢性病患者加强