第二章健康史评估.pptVIP

第二章健康史评估;第二章健康史评估;健康史评估的定义;第一节健康史采集的方法;;来源;分类;第二节健康史评估方法与注意事项;收集健康资料的方法;交谈是医护人员和病人交往成功的关键。有技巧性的交谈可增加医护人员和病人之间相互满足的关系并可能得到最佳结果。每一个医护人员都应该熟练掌握交谈技巧。

——美国心理学家伊内洛.斯威谢

;;目的;交谈是健康史采集的主要方法。交谈的方式有：

正式交谈：指预先通知被评估者，进行有目的、有层次、有顺序的交谈。

谈话对象：病人、家属或病史知情者。

谈话阶段：准备阶段、交谈阶段、结束阶段。

非正式交谈：评估者在护理工作中和病人随意交谈，谈话内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人多种信息，从中选择有价值的资料记录。;谈话对象;谈话阶段;交谈的技巧;交谈;问诊的步骤;问诊一般从主诉开始。

提问应先选择一般性易于回答的开放性问题，如“你感到哪儿不舒服？”。开放性问题是以患者为中心，以了解其完整背景和关系为目的。因此，可使患者陈述的病史更客观、更全面。之后，护士可针对患者的陈述，采用适当的提问方式追溯首发症状开始的时间，确定疾病发展的顺序，使问诊逐步深入。;为证实或确认患者叙述病史的细节，可用直接提问，如“请告诉我，你腹痛有多久了？”。

或用要求回答“是”或“不是”的更为直接的选择性提问：如“你曾经有过类似的腹痛吗？”。

若患者回答问题不能很好地表达时，护士可提供有多项备选答案的问题，如“你的腹痛是钝痛、锐痛、绞痛、还是烧灼痛？”，让患者从中选择。

当患者回答不确切时，要耐心启发，如要求其“再想一想，能不能再确切些？”等，并给予足够的回答问题的时间。

如果患者的陈述滔滔不绝，离题太远时，可用“你讲的问题我理解，现在请你谈谈当时腹痛的情况好吗？”，客气地将其引导到病史线索上来。;问诊时应避免诱导性提问

如“你的粪便发黑吗？”，“你是在下午发热，对吗？”

避免患者在这种带有倾向性定答案的问题的引导下随声附和，导致信息错误。

恰当的提问是“你的粪便是什么颜色？”，“你一般在什么时候发热？”。

问诊时还应避免使用有特定含义的医学术语

如“你是否有里急后重？”。因为即使是文化程度较高的患者对此也难免发生错误的理解，以致病史资料不确切。对患者应始终持关切的态度，对其的陈述表示理解、认可和同情。;

不可采用责怪性语言

如“你为什么吸那么多烟呢？”，以免使患者感到难以回答，并可能产生防御心理。

同时注意非语言的沟通，如与患者保持合适的距离和目光接触、适时的点头和微笑、必要的手势、触摸和沉默等。以上举措有利于交谈双方建立良好的关系，使问诊能顺利地进行下去。;健康史采集方法之微笑;健康史采集方法之建立信任;4.常用的核实方法：

①澄清：要求患者对模棱两可或模糊不清的内容做进一步的解释和说明，如“你说你觉得很压抑，能告诉我你所说的意思吗？”；

②复述：以不同的表达方式重复患者所说的内容，如“你的意思是每次咳嗽时都会少量的尿液流出无法控制，是这样吗？”；

③反问：以询问的口气重复患者所说的话，但不加入自己的观点，并鼓励患者提供更多的信息，如患者说：“我昨天夜里没有睡好”，护士可以说：“你说你昨天夜里没有睡好？”；

④质疑：用于患者所陈述的情况与护士所见不一致，或患者前后所说的情况不一致时，如“你告诉我你的头很痛，你却一直在微笑，能告诉我这是为什么吗？”；

⑤解析：对患者所提供的信息进行分析和推论，并与其交流，如“你的父母同时死于车祸，你一定觉得非常伤心”，患者可以对你的解析加以确认、否认或提供另外的解释等，如：“我是很伤心，但我从小就与祖父母生活在一起，所以我的感受没有你想像的那么严重”。;交谈注意事项;交谈准备阶段注意事项：;;交谈注意事项----态度;;

亲密距离–0～0.5米以内

个人距离--0.5米～1.2米

社会距离--1.2米～3.5米

公众距离--3.5米～７米;交谈注意事项----技巧;交谈注意事项----技巧;据研究发现，交往中一个信息的表达＝7％的语言＋38％的声音＋55％的面部表情。可见，面部表情在非语言交往中的重要作用。;先从一般性、开放性的问题问起。

直接提问时，避免诱问、套问、医学术语;健康史评估的注意事项总结;6.不惊奇，不厌恶，不直接批评

7.尊重病人隐私权

8.入院评估一般应于入院后24小时内完成，危重病人除外。应简单了解必要情况后先积极抢救，待病情稳定后再作进一步交谈。

;第二节健康史内容;一般资料;主诉;除非特殊情况，一般应尽可能使用患者自己的语言，而不是诊断性用语

如“糖尿病1年”应记述为“多食、多饮、多尿1年”。

如“尿