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恶性心律失常识别与处理恶性心律失常是临床急危重症，需要医护人员快速识别并处理。本课程将系统介绍各类恶性心律失常的特点与应对策略。我们将从基础电生理入手，讲解室性心动过速、室颤等常见恶性心律失常的识别与处理方案。作者：

心脏电生理基础回顾窦房结正常起搏点，位于右心房顶部房室结连接心房与心室，调控电冲动传导希氏束及分支将电冲动传导至心室肌浦肯野纤维终末传导系统，直接刺激心肌收缩

恶性心律失常的分类室性心动过速(VT)起源于心室的快速心律，可能导致血流动力学不稳定室颤(VF)心室肌无规律颤动，无有效心排血，致命性心律失常尖端扭转型室速(TdP)特殊类型VT，QRS波极性轮转变化，常与QT间期延长相关预激综合征伴快速房颤旁路传导的房颤，可导致极快心室率，诱发室颤

心电图识别：室性心动过速(VT)宽QRS波群QRS时限通常0.12秒，波形宽大畸形心率快速心室率通常在100-250次/分钟QRS波形一致性单形性VT波形规整一致；多形性VT波形变化房室分离P波与QRS波无关联，证实室性起源

VT的诊断标准Brugada标准所有胸前导联均无RS波形RS间期100ms房室分离现象V1-V6导联形态特征Vereckei标准基于aVR导联分析初始R波存在初始r或q波40ms锯齿状下降支

心电图识别：室颤(VF)完全不规则波形快速、不规则的波动线，无法分辨传统波形QRS波、T波消失无法辨别正常心电图组成部分振幅不等波形振幅可大可小，粗颤与细颤的差异紧急情况心脏停止有效泵血，临床表现为心脏骤停

VF的诊断要点室颤患者突发意识丧失，无脉搏和血压。心电图表现无规则波形，无有效QRS波。粗颤与细颤的区别主要在于波幅，细颤预后更差，需立即处理。

心电图识别：尖端扭转型室速(TdP)QT间期延长基础心电图QT间期明显延长，常见QTc500ms短-长-短序列TdP发作前常见特征性RR间期变化序列QRS波极性扭转多形性室速表现为QRS波形态围绕基线呈扭转变化

TdP的诊断线索药物因素抗精神病药、抗生素、抗心律失常药等遗传因素先天性长QT综合征电解质异常低钾、低镁、低钙心动过缓严重窦性心动过缓或高度房室传导阻滞4

心电图识别：预激综合征伴快速房颤预激综合征特征短PR间期，宽QRS，δ波房颤发作不规则基线，无明确P波极快心室率旁路传导快速，心室率可250次/分

预激综合征的诊断思路WPW综合征正常窦律短PR间期（0.12秒），QRS波初始部分变形（δ波），QRS波增宽（0.12秒）WPW伴房颤不规则宽QRS心动过速，振幅和形态变异大，房室传导极快临床风险评估预激综合征伴房颤可诱发室颤，是猝死高危因素

鉴别诊断：宽QRS波心动过速类型特征鉴别要点室性心动过速宽QRS，房室分离融合波、捕获波室上速伴差异性传导宽QRS，可见P波既往束支阻滞，对药物反应预激综合征宽QRS，短PR，δ波既往心电图，旁路位置高钾血症宽QRS，高T波血钾水平，对钾干预反应药物中毒宽QRS，QT延长用药史，对特定解毒剂反应

临床表现与初步评估心悸胸痛头晕晕厥呼吸困难无症状

快速病史采集既往心脏病史冠心病心肌病心衰先前心律失常用药情况抗心律失常药抗精神病药抗生素利尿剂诱发因素情绪应激剧烈运动发热电解质紊乱过敏史药物过敏造影剂过敏既往治疗不良反应

监测与辅助检查综合评估风险分层与预后判断实验室检查电解质、心肌标志物、药物浓度影像学检查胸片、超声心动图、CT4持续心电监护实时动态观察心律变化

室性心动过速(VT)的处理：一般措施氧气吸入维持血氧饱和度94%，防止心肌缺氧加重建立静脉通路确保紧急用药途径，优选大静脉穿刺准备除颤器同步电复律模式，贴好电极片，设定适当能量团队准备明确分工，准备气管插管及心肺复苏设备

VT的处理：药物治疗150mg胺碘酮首剂量10分钟快速静脉注射，随后1mg/min维持1-1.5mg/kg利多卡因剂量静脉推注，可重复，最大剂量3mg/kg20-30mg/min普鲁卡因胺滴速总剂量不超过17mg/kg，注意低血压风险

VT的处理：电复律评估血流动力学状态不稳定者（低血压、胸痛、心衰）需立即电复律选择同步模式设置同步按钮，确保R波上出现同步标记能量选择单相波100-200J，双相波50-100J起始执行电复律所有人员撤离，术者喊清场后按下放电按钮

VT的处理：导管消融适应症药物治疗无效或不耐受反复发作的单形性VTICD反复放电电风暴状态术前评估心功能评估电生理检查三维标测基础凝血功能

室颤(VF)的处理：立即除颤确认室颤快速确认心电图，无脉搏立即除颤非同步模式，双相波200J或单相波360J立即CPR除颤后即刻开始胸外按压，不检查心律2分钟后再评估短暂停止CPR，检查心律，决定下一步

VF的处理：药物辅助肾上腺素1mg静脉或骨髓内注射，每3-5分钟重复胺碘酮首次30