急性冠脉血栓栓塞的急诊处理与监测.pptxVIP

急性冠脉血栓栓塞：急诊处理与监测概述急性冠脉血栓栓塞是一种威胁生命的急症，需要快速诊断和及时处理。该疾病是心肌梗死的主要病理基础，若未及时治疗，可导致严重的心肌损伤。高危人群包括高龄患者、既往冠心病史和多重心血管危险因素者，其死亡风险显著增加。by

内容框架诊断与病理包括病理机制、临床表现和诊断方法急诊处理方案涵盖药物治疗和介入手术策略动态监测与长期管理包括院内监测和出院后随访流程

急性冠脉血栓的病理机制动脉粥样硬化冠状动脉内脂质斑块长期积累，形成动脉粥样硬化病变。易损斑块在各种触发因素作用下，其纤维帽破裂。血栓形成破裂斑块暴露胶原蛋白，激活血小板。凝血级联反应触发，形成血栓导致血管内腔狭窄或完全闭塞。

危险分层的必要性极高危患者心源性休克或心脏骤停2高危患者持续性ST段抬高、血流动力学不稳定中危患者心肌标志物升高但生命体征稳定低危患者无持续胸痛，生物标志物正常

发病特征典型症状持续性、压榨性胸痛，常放射至左臂、颈部或下颌伴有呼吸困难、大汗淋漓、恶心呕吐非典型表现老年人、糖尿病患者可表现为上腹不适女性患者可仅有疲乏、呼吸困难临床体征面色苍白、大汗、心率增快严重患者可出现血压下降、肺部啰音

类别划分不稳定型心绞痛心绞痛症状初次发作、加重或静息时发作心电图可见暂时性ST段改变NSTEMI非ST段抬高型心肌梗死肌钙蛋白阳性但心电图无持续ST段抬高2STEMIST段抬高型心肌梗死心电图持续ST段抬高，需紧急再灌注治疗

急诊快速诊断的重要性10-10分钟首份心电图及生物标志物210-30分钟完成基本检查评估330-90分钟启动再灌注治疗490分钟内完成急诊PCI（黄金时间窗）每延迟10分钟，患者死亡风险增加5-8%，尽快恢复血流是改善预后的关键。

心电图（ECG）的作用STEMI典型表现相邻两个或以上导联ST段抬高（男性≥2mm，女性≥1.5mm）NSTEMI特征ST段压低、T波倒置或暂时性改变，易被忽视特殊部位梗死后壁梗死：V1-V3导联呈现镜像改变，需特别关注

生物标志物的关键肌钙蛋白T(ng/ml)肌红蛋白(ng/ml)CK-MB(ng/ml)高敏肌钙蛋白（hs-cTn）是诊断心肌梗死的金标准，动态变化对早期诊断更具价值。

实验室与影像学检测D-二聚体排除肺栓塞等鉴别诊断心肌酶谱CK-MB、LDH、AST评估心肌损伤BNP/NT-proBNP评估心脏负荷和心衰风险超声心动图评估心室壁运动异常和射血分数冠脉CT血管造影非急诊评估冠脉情况冠状动脉造影术冠脉病变的金标准检查方法

STEMI的急诊处理初始评估与稳定快速获取生命体征、心电图和心肌标志物建立静脉通路，给予吸氧和阿司匹林再灌注策略选择首选方案：90分钟内完成直接PCI替代方案：120分钟内无法完成PCI时考虑溶栓药物治疗双联抗血小板治疗，抗凝，他汀类药物β-受体阻滞剂，ACEI/ARB

NSTEMI的急诊处理保守治疗低危患者药物治疗，72小时内择期冠脉造影早期介入中危患者24小时内择期介入治疗紧急介入高危患者2小时内紧急冠脉造影

抗血小板治疗方案阿司匹林初始剂量：嚼服300mg维持剂量：75-100mg/日适用于所有ACS患者P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛：180mg负荷，90mgbid维持氯吡格雷：300-600mg负荷，75mg/日维持普拉格雷：60mg负荷，10mg/日维持GPIIb/IIIa抑制剂替罗非班或依替巴肽高血栓负荷的PCI患者溶栓治疗后再次血栓形成

抗凝治疗标准抗凝治疗方案：普通肝素（60-70U/kg负荷，12-15U/kg/h维持）、低分子肝素（1mg/kg，每12小时）、磺达肝癸钠（2.5mg/日）或比伐卢定。PCI患者需检测ACT维持250-300秒，避免过度抗凝引起出血并发症。

冠脉再灌注治疗溶栓治疗适用于首次医疗接触至PCI预计120分钟的STEMI患者首选纤维蛋白特异性溶栓药物（阿替普酶、瑞替普酶）禁忌症：活动性出血、近期创伤手术并发症：颅内出血（0.5-1%）直接PCI首选治疗方式（FMC至球囊时间90分钟）更高的血管开通率，更低的出血并发症术前:双联抗血小板负荷、抗凝操作:导丝通过、球囊预扩张、支架植入

特殊患者管理糖尿病患者更常见非典型症状，多支病变优先选择药物洗脱支架，加强血糖管理慢性肾病患者调整肝素剂量，避免依诺肝素造影剂肾病预防：充分水化，限制造影剂用量高龄患者抗栓药物剂量调整，密切监测出血权衡风险获益比，个体化再灌注策略妊娠期患者首选PCI，尽量避免溶栓优先使用肝素，避免ACE抑制剂

心源性休克的处理1紧急评估确认休克原因：心源性、右室梗死、机械并发症心脏超声评估心功能和机械并发症2紧急干预立即PCI开通罪犯血管血流动力学支持：正性肌力药物（多巴酚丁胺）3机械辅助装置主动脉内球囊反搏（IABP）严重休克考虑ECMO或Impella4