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急性冠脉综合征诊治策略本次讲解将全面介绍急性冠脉综合征的病因、诊断及治疗方案。我们将聚焦最新指南及循证医学证据，提供临床实践的实用指导。作者：

急性冠脉综合征简介STEMIST段抬高型心肌梗死，需要紧急再灌注治疗NSTEMI非ST段抬高型心肌梗死，肌钙蛋白升高但无持续性ST段抬高不稳定型心绞痛静息或轻微活动时出现胸痛，但无心肌损伤标志物升高

流行病学数据2000万全球年新发病例每年新增ACS患者数量持续攀升7%高危患者死亡率尽管治疗进步，高危人群死亡率仍高↑中国患者比例中国ACS患者比例持续上升趋势明显

病因与危险因素吸烟增加血管内皮损伤风险高血压长期血压升高损伤血管壁糖尿病加速动脉粥样硬化进程高血脂促进脂质沉积于血管壁

ACS的病理生理机制粥样斑块形成脂质、炎症细胞积聚于冠状动脉壁斑块破裂情绪激动、剧烈运动等因素可触发血栓形成血小板聚集于破裂处形成血栓冠状动脉闭塞导致心肌缺血、坏死

ACS的临床表现典型症状压迫性胸痛左臂放射痛持续时间20分钟休息时不缓解伴随呼吸困难非典型症状上腹部不适异常疲劳感大量出汗恶心呕吐心悸

ACS的分类及风险分层GRACE评分全球急性冠脉事件风险评估TIMI评分溶栓治疗心肌梗死评分系统Killip分级基于心力衰竭严重程度分类

首诊要点与预检流程首次医疗接触记录确切时间点10分钟内完成ECG迅速判断是否为STEMI30分钟内抽血检查心肌标志物、电解质90分钟完成干预STEMI患者达到再灌注目标

初次诊断的必要检查112导联心电图诊断STEMI的金标准，需在10分钟内完成心肌标志物检测cTnT/cTnI是诊断心肌损伤的敏感指标胸部X线检查排除其他胸痛原因及评估心影大小床旁超声心动图评估心室功能及排除机械并发症

心电图（ECG）解读STEMI特征相邻两个或以上导联ST段抬高V2-V3导联≥0.2mV(男)或≥0.15mV(女)其他导联≥0.1mV新出现左束支传导阻滞NSTEMI/UA特征ST段压低≥0.05mVT波倒置动态ST-T改变无持续性ST段抬高

血液标志物分析cTnT(ng/L)CK-MB(ng/mL)BNP(pg/mL)

影像学检查的重要性冠状动脉造影诊断金标准，直接显示冠脉狭窄或闭塞，指导介入治疗超声心动图评估心室功能、节段性运动异常、瓣膜情况及并发症CT冠状动脉造影对于低至中度风险患者的非侵入性评估方法心肌灌注显像评估心肌存活性及缺血程度，指导再灌注决策

现代负荷试验方法运动负荷试验患者在跑步机上运动，监测心电变化及症状药物负荷试验使用多巴酚丁胺或腺苷等药物诱发心肌缺血核素心肌灌注显像使用放射性示踪剂评估心肌缺血范围负荷超声心动图压力下评估心室壁运动异常

病情急性评估与鉴别诊断关键鉴别诊断急性主动脉夹层肺栓塞气胸心包积液/心包填塞肺炎/胸膜炎评估策略动态症状观察连续ECG监测多模态影像学多次血液标志物检测

急诊治疗目标挽救生命降低死亡率保护心肌最小化梗死面积缓解症状快速减轻疼痛与不适4预防并发症避免心律失常与心力衰竭

STEMI的再灌注治疗确定再灌注策略依据首次医疗接触至球囊时间（FMC-to-B）决定如FMC-to-B≤120分钟，首选直接PCI如FMC-to-B120分钟，考虑溶栓治疗优先介入治疗(PCI)成功率95%，并发症少及时开通罪犯血管支架置入降低再狭窄风险纤维蛋白溶解当PCI不可及或延迟时的替代选择溶栓后仍需转运至PCI中心注意出血风险评估

NSTEMI的侵入性策略立即侵入性策略(2h)对于血流动力学不稳定、心源性休克或致命心律失常患者早期侵入性策略(24h)GRACE评分140或多个高危因素患者延迟侵入性策略(72h)中等风险患者，早期症状已缓解选择性侵入性策略低风险患者，可先进行无创性缺血评估

DAPT（双联抗血小板治疗）更新药物组合标准疗程特殊情况阿司匹林+氯吡格雷12个月出血风险高者可缩短至6个月阿司匹林+替格瑞洛12个月高缺血风险可延长至36个月阿司匹林+普拉格雷12个月不推荐用于75岁以上或体重60kg患者

抗凝药物的临床应用普通肝素(UFH)紧急情况首选，可迅速逆转，用于介入治疗前后低分子肝素(LMWH)皮下注射，生物利用度高，不需要常规凝血监测直接口服抗凝剂(DOAC)房颤合并ACS患者的三联抗栓治疗选择比伐卢定直接凝血酶抑制剂，降低出血风险

静脉用药与支持疗法急性药物治疗硝酸甘油：缓解胸痛吗啡：重度疼痛控制β阻滞剂：控制心率利尿剂：肺水肿治疗支持治疗氧疗：保持氧饱和度94%血压管理：维持组织灌注血糖控制：避免高血糖心律监测：警惕致命性心律失常

血脂管理与降脂治疗高强度他汀首选阿托伐他汀80mg或瑞舒伐他汀20mg2依折麦布联合使用可额外降低LDL-C20%3PCSK9抑制剂高危患者未达标时的强效选择

补充心肌保护策略β受体阻滞剂降低氧耗，提高存活率，减