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压疮诊疗与规范
《压力性损伤临床防治指南2019年》解读;
《压力性损伤临床防治指南2019年》解读
压力性损伤处理规范;
我院压疮管理现状
1;
我院压疮管理现状
处理能力
评估环节
不完整、不实、不详;
通过到重点科室考察责任护士、查看相关压疮记录发现我院护士的压疮评估与处理能力参差不齐，业务知识相对欠缺
绝大多数科室对压疮的管理缺乏总结、讨论分析，无持续改进方案;
《压力性损伤临床防治指南2019年》解读;
本临床实践指南介绍了压力性损伤预防和治疗的推荐意
见、良好实践声明和实施注意事项。本国际临床实践指南(2019版)是欧洲压力性溃疡咨询委员会(EPUAP)、
美国压力性损伤咨询委员会(NPIAP)和泛太平洋压力性损伤联盟(PPPIA)联合制订的。此外，来自12个国家的14个伤口组织在合作伙伴组织指南管理小组(CCG)
和方法学家的指导和监督下，作为协作组织加人了本指南的项目制订。整个制订团队由181名压力性损伤领域的科研和临床专家组成，包括12名GGG成员、1名方法学家及168名工作小组成员。;
指南主要内容
主要从压力性损伤风险因素、风险评估、预防干预、治疗以及指南的实施等方面进行了阐述;
31压力性损伤的评估与分期;
哪一类人群需要重点关注压力性损伤?
---------压力性损伤的易感人群;
压力性损伤的评估与分期
压力性损伤的易感人群
①急症和/或危重症患者；
②髋部骨折患者；
③脊髓损伤患者；
④慢性神经系统疾病患者；
⑤糖尿病患者；
⑥老年患者；
⑦长期护理院或社区护理机构患者；
⑧创伤患者和/或手术持续时间长的患者。;
压力性损伤评估有特殊需求的人群
①危重症患者；
②脊髓损伤患者；
③姑息治疗的患者；
④肥胖患者；
⑤新生儿和儿童；
⑥社区、老年护理和康复机构中的患者；
⑦手术室中的患者；
⑧转运中的患者。;
暴露于具有损伤性的力学边界条件中
包括力学负荷：
类型
大小
时间
持续时长;
压力性损伤风险因素类别
皮肤状况
潮湿
感知觉受损;
压力性损伤的评估与分期
压力性损伤风险评估工具Braden评分表的运用;
压力性损伤的评估与分期
全身评估内容
一问基础疾病(糖尿病、心肺肾疾病、血管性疾病、自身免疫病、肿瘤等)二量身高、体重、体质指数
三查主要做诊断性检查和查阅既往治疗记录
四看查看患者活动能力、肢体功能状况、从头到脚的皮肤状况五录及时准确记录全身评估结果和伤口处理影响因素判断结果;
压力性损伤的评估与分期
局部评估内容
解剖位置和伤口时间
大小、形状、阶段
渗出液
周围皮肤
浸渍
边缘和上皮组织
坏死组织
伤口基底组织
记录伤口情况;
压力性损伤的评估与分期
创面基底颜色
红、黄、黑以及混合型
红色：伤口内健康肉芽组织生长，伤口处于炎症期、增生期或成熟期
黄色：伤口内有坏死组织，伤口感染
黑色：伤口内有坏死组织或结痂，无愈合倾向
混合型：伤口内有不同颜色的组织，对伤口基底进行评估以后按照不同创面时期制定伤口治疗和护理计划;
渗液量;
压力性损伤的评估与分期
伤口的气味
伤口呈恶臭味：伤口感染的第一指征
伤口呈粪臭味：金黄色葡萄球菌
伤口呈腥臭味：绿脓杆菌
提示：伤口有异味时应注意敷料更换频次是否适当去除敷料后清洗伤口后再分辨伤口有无异味;
压力性损伤的评估与分期
1期：指压不变白的红斑。
局部皮肤完好
压之不变白
常位于骨隆突处。
疼痛，发硬，
柔软，发凉或发热。;
2期：部分皮层缺失
创面浅表
开放性溃疡，
创面呈粉红色，无腐肉浆液性水疱
无瘀伤;
压力性损伤的评估与分期
3期：全皮层缺失
全层皮肤缺失。
皮下脂肪可见，但骨、肌腱、肌肉并未外露。
腐肉，但并未掩盖组织缺失的深度。
窦道和潜行。
深度依解剖学位置而不同：鼻梁、耳朵、枕骨部和踝骨部没有皮下组织，这些部位发生三期压疮可呈浅表状。;
4期：全层组织缺失
全层组织缺失
骨骼、肌腱或肌肉的暴露腐肉和焦痂
窦道和潜行;
压力性损伤的评估与分期
不可分期压疮：深度未知
全层组织缺失
腐肉和/或焦痂;
深部组织损伤：深度未知
皮肤完整
局部紫色或栗色，
充血的水疱形成
先出现痛感、发硬、
糜烂、松软、
发热或发凉;
压力性损伤处理规范;
压力性损伤的处理规范
一般处理：尽可能去除影响因素
1、改变易感部位力学类型
2、缩短局部受压时长
3、改善局部循环、灌注和氧合
4、积极治疗或控制神经性疾病
5、积极控制血糖
6、积极治疗血管性疾病
7、积极纠正低蛋白血症、贫血、体温异常
8、处理大小便等潮湿影响因素;
压力性损伤处理规范
处理原则：TIME原则
T:伤口组织的评价和坏死
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