护士变更注册申请表.docVIP

附件3

护士变更注册

申请审核表

中国卫生部制

填表说明

1．本表供申请护士变更注册使用。

2．用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清楚。

3．本表第1、2、3、4四项由申请人填写,第5、6项由相关医疗卫生机构填写,第7项由注册机关填写。

4．表内年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。

5．申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。

6．申请人健康情况,填写健康情况良好、通常或者有慢性病。

7．申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者

其她。

8．申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、

主任护师、未评定。

9．使用照片为近期二寸免冠正面半身照。

护士变更注册申请审核表

填报日期:年月日

1．申请人情况

近期免冠照片

姓名

性别

民族

出生日期

年月日

国籍

身份证号

毕业学校

所学专业

学制

学历

学位

健康情况

毕业时间

年月日

护士执业

证书编号

专业学习经历

2．申请人原工作单位情况

原工作单位名称

地址

原注册部门名称

工作类别

职务

工作时间

年月日至年月日

3．申请人拟工作单位情况

拟工作单位名称

地址

单位行政区划

省(自治区/直辖市)地域(市)县（区）

邮政编码

联络电话

拟工作科室

技术职称

拟工作类别

职务

4．申请人署名:联络电话:

5．申请人原工作单位意见（由工作单位填写）

单位盖章

填写日期年月日

6．申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）

工作单位意见:

同意聘用□不一样意□

单位法定代表（授权者）签字

单位盖章

填写日期:年月日

7．注册机关意见（由注册机关填写）

准予变更注册□不准予变更注册□

不准予变更注册理由:

注册机关盖章

经办人签字:

填写日期:年月日