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临床实践指南依从性改善的干预方案研究进展

张山吴瑛

[摘要]?臨床实践指南通过总结当前最佳证据辅助医护人员进行临床护理决策，规范医疗护理行为，提高医疗护理服务水平和质量。然而，在实际临床应用中，医护人员实施临床实践指南的依从性并不理想。本文对改善临床实践指南依从性的干预方案进行综述，旨在为医院管理人员提升临床医疗护理质量提供依据。

[关键词]?临床实践指南；依从性；改善；干预方案

[中图分类号]?R197.3????[文献标识码]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.06.026

临床实践指南（clinical?practice?guideline，CPG）是对已有证据进行系统性评价而总结出的最佳临床实践指导建议[1]。CPG在规范医疗护理行为、节约医疗护理成本、改善患者临床结局等方面起重要作用[1-2]。然而，随着医疗诊断护理技术的不断发展，CPG也在不断更新和发布，这给临床医护人员执行CPG的依从性带来巨大挑战[3-5]。此外，导致医护人员CPG依从性不佳的因素还包括指南因素、个人因素、组织因素和患者因素等[5-6]。目前，诸多学者为改变医护人员的依从行为，针对CPG实施过程中的阻碍因素制订有针对性的改善方案。Cochrane有效实践与医疗保健组（Cochrane?Effective?Practice?and?Organisation?of?Care?Group，EPOC）将干预措施分为四大类：①针对医护人员的专业干预；②针对医护人员或患者的财政干预；③组织干预；④监管干预[7]。研究表明，通过教育培训或外出访问学习增加医护人员的知识和技能、组织领导的激励措施促使医护人员遵守指南、改善医疗设施等外部环境、监督医护人员的实践行为等干预方案可提升医护人员对CPG的依从性[8-9]。尽管有上述干预方案的提出，但在实际临床工作中，CPG的依从性依然不容乐观[10-11]。本文对改善CPG依从性的干预方案进行综述，旨在为医院管理人员提升临床医疗护理质量提供依据。

1??分发培训材料

在宣传CPG时，首先应发放与其内容相关的学习材料，包括所针对的疾病、评估工具、危险因素和干预措施等内容。学习材料常以教育材料或海报等形式呈现，此干预方式可在短时间内使医护人员了解指南的内容；然而，此种干预方式的不足之处是医护人员在收到纸质版培训材料后很少会主动学习其中的内容，从而导致学习效果不佳[8]。针对上述问题，医院管理者可通过优化学习材料内容的呈现方式，提高医护人员学习指南的积极性，提高学习效果，从而促进医护人员在临床实践中执行指南推荐的内容。

2??召开教育培训会议

教育培训会议是由掌握CPG内容的专家为临床医护人员进行指南解读。此类培训会议开展前需对医护人员的实际需求进行调查，包括想要了解的内容、存在的疑惑等，专家可有针对性地讲解指南重点，提供有针对性的教育培训会议资料，从而提升医护人员成功实施指南的概率[12-13]。教育培训会议比仅仅被动地传播培训材料具有更大的提升依从性的作用。

3??召开研讨会

研讨会的目的是鼓励参与者积极学习并讨论指南中的内容，促进知识的掌握[8]。French等[14]采用整群随机对照试验设计，将全科医生随机分配到纸质版指南材料组（对照组，n=47）和互动式研讨会组（干预组，n=45）。干预组的干预方案是基于理论领域框架和计划行为理论而设计出的用于行为改变的研讨会，通过教育性的培训会议和互动的小组讨论对干预组全科医生进行培训，每个研讨会持续时间为3h。与对照组相比，干预组有更强烈的意愿遵照指南建议进行临床实践。研讨会成员可通过面对面讨论或虚拟网络进行讨论，交流各自对于指南内容的见解和看法。这种积极参与教育过程的方法可有效提高医护人员对于指南的学习兴趣，进而提升其在临床实践工作中付诸行动的能力。

4??开展数字化教育

数字化教育包括基于计算机的离线和在线教育、基于数字游戏的学习、大规模在线开放课程（慕课等）、虚拟现实环境和移动学习等方式[15]。数字化教育越来越多的应用于指南培训和传播。相较于传统的纸质学习方法，数字化教育的方式更灵活、更节约成本且更易获得，因为其不受地点和时间的限制[16-17]。Tudor等[15]通过17项试验研究（2382名医护人员）评估数字化教育在改善CPG依从性方面的有效性，结果发现数字化教育的应用可提升医护人员的知识水平和满意度。数字化教育允许医护人员随时随地获取学习资源，且这些资源可根据新的证据及时更新，并可根据医护人员的学习需求制订个性化的学习方案，进而提升其执行指南的依从性。

5??外出访问学习

6??开发临床决策支持系统

基于指南的临床决策支持系统可根据指南的内容辅助医护人员进行疾病评估、诊断、预防和干预等方面的临床决策。临床决策支