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乳酸（Lac）在脓毒性休克
早期诊断及预后评估的价值戚振红
严重脓毒症脓毒性休克
2月25日入院
从一张血气看病情变化
目录1脓毒症与休克(急性循环衰竭)乳酸反映休克(急性循环衰竭)本质乳酸在早期诊断及预后评估中的价值2
脓毒症与休克(急性循环衰竭)01乳酸反映休克(急性循环衰竭)本质02乳酸在早期诊断及预后评估中的价值03目录
脓毒症标准的更新BoneRC,etal.Chest.1992;101(6):1644-55.Sepsis3.0？Sepsis1.0
猜猜这是什么疾病？猜错了吧！是我汪星人！
急性循环衰竭的概念1.WiggersCJ.JA.M.A.1918;70(8):508-11.2.陈孝平等译《多器官衰竭——病理生理学、预防及治疗》人民卫生出版社，2004急性循环衰竭，ACF“循环衰竭”最早见于1918年文献1概念的更新1918年现代2
急性循环衰竭即休克1.PernerA,etal.ActaAnaesthesiolScand.2015;59(3):274-85.2.VincentJL,etal.CritCareMed.2012;16(6):239.3.VincentJL,etal.NEnglJMed2013;369:1726-34.4.CecconiM,etal.IntensiveCareMed.2014;40(12):1795-815.休克最佳的定义就是急性循环衰竭1,2休克是ACF的临床表现3,4
休克（ACF）的诊断标准CecconiM,etal.IntensiveCareMed.2014;40(12):1795-815.主要的改变：乳酸取代血压。因为诊断休克（ACF）不一定需要“低血压”1982年原标准2014年新标准必需基础病因3有其1收缩压80mmHg脉压20mmHg原有高血压者收缩压自基线降低30％3有其2意识异常心率超过100次/min，或脉搏不能触及四肢厥冷，毛细血管充盈试验阳性，皮肤粘膜苍白或发绀，尿量30ml/h或无尿乳酸↑三个窗口的循环低灌注表现（其中之一）肾：充分补液后少尿（0.5ml/kg/h）脑：意识改变皮肤：湿冷、苍白、发绀、花斑毛细血管充盈时间2s
脓毒症与休克(ACF)的关系两种情况：感染患者出现血乳酸↑+三个窗口之一的循环低灌注表现，即为脓毒性休克感染患者先进展为脓毒症，再出现血乳酸↑+三个窗口之一的循环低灌注表现，即脓毒性休克脓毒症Sepsis乳酸↑肾/脑/皮肤之一的循环低灌注表现循环改变
01目录02脓毒症与休克（急性循环衰竭）乳酸反映休克（急性循环衰竭）本质乳酸在早期诊断及预后评估中的价值
炎症介导组织灌注不足细胞缺氧DAMPs:损伤相关模式分子PAMPs:病原相关模式分子HIF:缺氧诱导因子DAMPs/PAMPsHIF严重感染、失血、急性心梗……
炎症引起内皮细胞损伤、毛细血管渗漏LinkermannA,etal.NatRevImmunol.2014;14(11):759-67.直接损伤内皮细胞01内皮细胞收缩，细胞间隙增大03白细胞介导的内皮细胞凋亡02新生毛细血管壁的高通透性04炎症对内皮的损伤：
组织低灌注、细胞缺氧导致血乳酸升高B.Levy.IntensiveCareMedicine.2006,pp88-98组织低灌注，细胞缺氧乳酸增高反应组织低灌注细胞缺氧
高乳酸血症(血乳酸2mmol/L)B.Levy.IntensiveCareMedicine.2006,pp88-98
乳酸基础生成率
乳酸的代谢
临床思维认为：D.D.Baker.IntensiveCareMed.2003;29:699–702危重症患者高乳酸血症优先考虑由细胞缺氧引起01治疗上采取改善氧输送和氧利用的方法02虽然高乳酸血症可由非细胞缺氧原因引起，03
所以，高乳酸血症是警示高乳酸血症01组织低灌注表现：肾、脑、皮肤02急性循环衰竭03
乳酸的不足之处：诊断仍然偏晚，乳酸增高之前，循环功能异常已经存在目前缺乏更早反映循环功能异常的指标，期待进一步探索……乳酸乳酸乳酸乳酸乳酸乳酸乳酸sepsis循环改变非循环系统的器官功能衰竭乳酸↑肾/脑/皮肤之一的循环低灌注表现
脓毒症与休克（急性循环衰竭）乳酸反映休克（急性循环衰竭）本质乳酸在早期诊断及预后评估中的价值02目录01
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乳酸2mmol/L作为休克(ACF)早期筛查标准CecconiM,etal.IntensiveCareMed.2014;40(12):1795-815.休克(
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