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基于“木郁达之”论治围绝经期综合征伴失眠经验

[中图分类号]R249[文献标识码]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2025.09.017

钱锐教授认为PPS常见证型为肝郁不舒，化火伤阴、肝肾不足，乙癸乏源、累及水火和肝气乘脾，心神失养，据“木郁达之”的治则，辨证施治，灵活加减，临床疗效显著。现将钱锐教授治疗PPS伴失眠用药经验介绍如下。

1“木郁达之”理论概述

“木郁达之”源自五行学说，“木曰曲直”，凡具生长、升发、柔和屈伸特性者属木，肝主升发且喜舒畅、恶抑郁，故归木。《黄帝内经》提出“木郁达之”，以五行郁极治法言五脏重病之治，云“木郁达之……然调其气，过者折之，以其畏也，所谓泻之”[13]。张介宾注曰“达，畅达也。木郁之病……伤在脾胃血分，木喜条畅，表则疏经，里则疏脏，气通即达”[14]。故木郁之治，先疏经气，调脏腑气，安脾胃，理血分。赵献可言木郁为五郁先导，解木郁可疗他郁。五行五脏相制相生，一脏病可传多脏，诸病多因肝木，犯中土，挟邪扰清窍脏腑[15]。钱锐教授认为当活用“木郁达之”之法，如疏肝泻火解郁、滋补肝肾、健脾调肝等，务使肝脏之气调畅，诸症得解，周身气血阴阳归于平衡，以达愈病之旨。

2PPS伴失眠的病因病机

2.1肝郁不舒，化火伤阴

肝者，乃诸病发端之枢要。其主藏血，职司疏泄，盖气于血犹如帅领，气之运行则血亦随之而行，气若停滞则血亦滞涩。肝疏理全身气机，调摄人之情志，掌控女子经血盈虚消长，斡旋中焦脾胃运化，统摄血液与津液之周流运行，且与生殖机能关联尤密。绝经前后的妇女病机多以木郁为首，肝气内郁，难以疏泄条达，郁而化火生热，耗灼肝之阴血。依母病及子之理，肝阴不能滋生心阴，致阴阳失衡，难制心火，故心肝两脏皆受阴虚火热之内邪煎迫，扰动心神，致使情志郁结愈甚，热邪扰心而神不安宁。可见情志抑郁、急躁易怒、时发叹息、胸胁胀痛、大便秘结、不寐多梦等诸症状。钱锐教授认为此病关键在肝木之郁，治宜调畅气机，疏解肝郁，兼以濡润心肝之阴分，宁心安神，使肝木条达，阴阳协和，诸症渐除。

2.2肝肾不足，乙癸乏源

2.3肝气乘脾，心神失养

绝经诸病之发，肝脾与气血之乖乱常为关键。时值女子生理骤变，肝肾渐亏，易致肝郁。肝病则传至脾，论其所主，一则曰气，一则曰血，二者相互协调，关乎气血之生成、运行与输布。肝郁则气血运行涩滞，其传于脾，脾胃受戕，运化失司，水谷精微难以运化转输，上奉于心之路受阻，心血化生匮乏，气郁血虚之局遂成，诸症纷现。如情绪抑郁、频频叹息，食欲不振、腹胀、腹泻或便秘，胸胁胀痛、胸闷，失眠、多梦等。钱锐教授格外注重肝脾二者关联，以疏肝健脾之法，健运脾胃，使气机畅达，气血生化有源，输布有序；或以抑肝扶脾之策，抑制肝之过旺克伐，扶助脾土之虚弱，调和肝脾之平衡。如此气血渐趋调和，脏腑功能亦渐入佳境，诸症缓解。

3基于“木郁达之”立法论治

钱锐教授依据“木郁达之”治则，深入探究PPS伴失眠的辨证论治之道，鉴于此症病机复杂，提出疏肝解郁为核心的多维度治疗思路，选方逍遥散灵活施方；若需泻火养阴合用一贯煎，滋养阴血，调节体内阴阳平衡；水火不济者精准选药组方；针对兼见各类不同症状，巧妙运用药对、角药、组药等。

3.1疏肝解郁，泻火养阴

钱锐教授认为PPS伴失眠的核心病机是肝郁不舒，运用逍遥散以疏肝解郁，此方治疗PPS及伴见诸症效果较好[17-18]。钱锐教授运用药物四气五味进行配合，结合治肝之法，以酸甘与苦之味化阴养肝，以收涩沉降之品敛降肝阳。以逍遥散加减，常用芍药、甘草养阴柔肝；淡豆豉、山栀子、枳壳直折心肝火热；或见邪犯胃脘，则用黄连加少许吴茱萸坚阴泻热；若邪热伤络所致胁痛则用郁金、川楝子、龙胆草、川芎；若暴怒动肝引动肝风，则用牡蛎、钩藤、白芍、菊花、天麻；若肝阳亢盛、心肝火旺、难以潜降则用生龙骨、生牡蛎、珍珠母等重镇降逆，平肝潜阳之物。

3.2滋补肝肾，交通水火

“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝”[19]。肝肾同源，补肾亦是在调肝，若养肝阴，须同补肝肾之阴，养血亦是养精。一贯煎乃使肝体得养而阴血渐复，肝气得疏则诸痛可除，共奏滋阴疏肝之功。临床观察证实一贯煎可明显改善PPS症状[20-22]。钱锐教授在治疗PPS伴失眠时，秉持乙癸同源、肝肾同补的原则，对所衍生的心肾不交病机做出调整，此乃“补水所以制火也”。常以一贯煎加减滋阴疏肝，补肾填精治本，兼以调达肝气，交通心肾治标。心悸汗出、头晕耳鸣等心肾不交、精血亏虚者，常用墨旱莲、女贞子益肾填精，滋养肝肾；有骨蒸潮热、心烦易怒、阴虚火旺者，予黄柏、知母泻火坚阴，龟板、鳖甲滋阴补肾，填精益髓；有视物不明、腰膝酸软，肝肾不足者，熟地易生地，增强养血生髓之功，牛膝、寄生强筋健骨，野菊花佐治明目。

3.3调肝健脾，养心安神

钱锐教授着重调补气血，行畅气机，开解郁痹。其用药常以柴胡