故障案例2城轨信号业务管理21课件.pptxVIP

故障案例2《城轨信号业务管理》主讲人：李丽兰

事故概况01.事故救援02.事故原因03.目录Contents处理结果04.事故影响05.

PART01事故概况

2011年7月23日30分05秒，甬温线浙江省温州市境内，由北京南站开往福州站的D301次列车与杭州站开往福州南站的D3115次列车发生动车组列车追尾事故，造成40人死亡，172人受伤，中断行车32小时35分，直接经济损失19371.65万元。

PART02事故救援

事故救援

事故救援

PART03事故原因

事故原因列控中心设备存在严重设计缺陷。0103雷击导致设备故障后应急处置不力。02列车上道使用审查把关不严。甬温线特别重大铁路交通事故(2011)事故原因：“天灾人祸”国务院专家组事故分析报告7·23甬温线特别重大铁路交通事故被认定为责任事故

事故原因1一、列控中心设备存在严重设计缺陷作为甬温线通信信号集成总承包商，通信信号集团公司履行职责不利，其下属的通信信号研究设计院在LKD2-T1型列控中心设备研发中管理混乱，致使为甬温线温州南站提供的设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。

事故原因2二、列车上道使用审查把关不严LKD2-T1型列控中心设备招投标技术审查上道使用违规操作把关不严铁道部在LKD2-T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作把关不严，致使其上道使用。

调查组认为事故原因3三、雷击导致设备故障后应急处置不力上海铁路局相关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后未认真、正确的履行职责，故障处置工作不得力，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。而在事故抢险救援过程中，铁道部和上海铁路局存在处置不当、信息发布不及时、对社会关切、回应不准确等问题，在社会上造成不良影响。

320:14:5817:0121:2222:4630:0529:3228:4226:1224:25D3115从【永嘉站】开出前往【温州南站】列车事故中的人为因素调度员疏忽，没有及时制止追尾事故的发生

320:14:5817:0121:2222:4630:0529:3228:4226:1224:25列车事故中的人为因素信号灯故障（常亮红灯）调度员通知D3115以低于20km/h的速度运行

320:14:5817:0121:2222:4630:0529:3228:4226:1224:25列车事故中的人为因素D3115因停电而自动停车

320:14:5817:0121:2222:4630:0529:3228:4226:1224:25列车事故中的人为因素D3115与系统和调度员失去联系

320:14:5817:0121:2222:4630:0529:3228:4226:1224:25列车事故中的人为因素调度员确认【永嘉站】具备发车条件后，命令D301发车前往【温州南站】

320:14:5817:0121:2222:4630:0529:3228:4226:1224:25列车事故中的人为因素调度员从【温州南站】值班员处得知D3115失踪，并获知其大概位置

320:14:5817:0121:2222:4630:0529:3228:4226:1224:25列车事故中的人为因素调度员从【温州南站】值班员处得知D3115停车具体位置，且无法启动

320:14:5817:0121:2222:4630:0529:3228:4226:1224:25列车事故中的人为因素调度员紧急呼叫D301注意前方停车的D3115！此时，D301距离前方D3115不到400m，D301司机已采取紧急制动措施

320:14:5817:0121:2222:4630:0529:3228:4226:1224:25列车事故中的人为因素D301与D3115追尾

PART04处理结果

处理结果依据有关法律、法规，国务院常务会议同意事故调查组给予铁道部通信信号集团公司、通信信号研究设计院、上海铁路局等单位五十四名责任人党纪、政纪处分。对于相关责任人是否涉嫌犯罪，司法机关正依依法独立开展调查。2011年12月28日上午，国务院常务会议作出了对“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故的处理决定。会议决定责成铁道部和铁道部部长盛光祖分别向国务院做出深刻检查。责成国务院国资委对通信信号集团公司、通信信号股份有限公司及下属通信信号研究设计院依法进行整顿，重新组建通信信号研究设计院、列控所。

PART05事故影响

事故影响对甬温线、广珠线和海南东环线三条客运专线使用的LKD2-T1型列控中心设备全部进行了改造，消除安全隐患，全国铁路安全状况明显改善。通过过听汇报、查资料以及明查暗访等多种方式，调查组发现，有的高铁建设项目存在赶进度、抢工期、压缩工期现象，有的高铁设备和信号控制系统在产品设计、生产、安装、调