二尖瓣置换手术的麻醉.pptxVIP

二尖瓣置换手术麻醉：全面临床指南心血管外科精准麻醉策略已成为现代医学关注焦点。在显微外科时代，麻醉学面临前所未有的挑战与机遇。二尖瓣置换手术麻醉是患者安全与精准医疗的完美交叉点。作者：

二尖瓣疾病基础2-3%全球发病率主要集中在老年人群和风湿病高发区60%风湿性病因发展中国家最常见病因30%退行性病变发达国家主要病因

二尖瓣解剖学特征前叶面积较大，活动度高1后叶面积较小，活动度低2腱索连接瓣叶与乳头肌3瓣环支撑结构，与左心房连接4

二尖瓣病理变化炎症期风湿热引起瓣膜纤维化瘢痕期瓣膜增厚变硬钙化期瓣膜活动度严重受限

二尖瓣疾病临床分级I级日常活动无症状II级中度活动出现症状III级轻度活动即有症状IV级静息状态下有症状

术前评估关键流程身体检查全面心血管系统评估影像学检查超声心动图评估瓣膜功能实验室检测血常规、凝血功能评估风险分层术前风险预估与分级

术前麻醉风险评估高风险ASAIV-V级患者中风险ASAIII级患者低风险ASAI-II级患者

麻醉前患者准备术前访视建立医患信任关系评估患者身心状态解释麻醉过程病史收集既往手术麻醉史药物过敏反应合并疾病评估知情同意麻醉方案说明潜在风险告知签署知情同意书

麻醉前实验室检查血液学检查血常规、电解质、肝肾功能全面评估心脏功能检查心电图、超声心动图、冠脉造影视情况选择肺功能评估肺功能测试、动脉血气分析、胸片检查凝血功能评估凝血四项、国际标准化比值、血小板功能测试

麻醉方案选择全身麻醉气管插管全麻静脉复合麻醉吸入麻醉维持区域麻醉补充胸段硬膜外麻醉胸壁神经阻滞局部浸润麻醉特殊技术目标控制输注快速苏醒策略肺保护性通气

麻醉前用药药物类别代表药物给药时间注意事项镇静药咪达唑仑术前30分钟监测呼吸抑制抗胆碱药阿托品术前30分钟心动过速风险β受体阻滞剂美托洛尔持续用药避免突然停药

麻醉监测设备准备全面监测系统确保手术安全。标准监测包括心电图、血压、氧饱和度。侵入性监测包括动脉压、中心静脉压、肺动脉压。

麻醉诱导策略预氧合纯氧面罩通气3-5分钟诱导用药依托咪酯/丙泊酚+阿芬太尼+罗库溴铵气管插管肌松充分后直接喉镜插管机械通气建立稳定的机械通气

气道管理气道评估困难气道预测评分、颈部活动度评估、口腔开大度检查插管准备各种型号喉镜叶片准备、备用气道设备、困难气道车待命插管实施肌松充分后实施、气囊充气固定、听诊确认位置、固定管路持续监测呼气末二氧化碳、气道压力、潮气量监测、氧合状态评估

心脏麻醉特殊监测经食道超声心动图实时监测心脏功能、瓣膜置换效果评估肺动脉导管测量肺动脉压、肺毛细血管楔压、心输出量中心静脉压监测评估右心功能、指导容量管理

体外循环管理建立体外循环肝素抗凝、主动脉插管、建立静脉引流体温管理中度低温保护、主动控温、防止过度降温灌注管理维持适当灌注压力、确保组织氧合抗凝管理ACT监测指导肝素用量、鱼精蛋白中和

手术期心肌保护低温保护降低心肌代谢需求，减少氧耗心脏停搏液高钾溶液诱导心脏停搏，保护心肌灌注时间控制严格控制主动脉阻断时间，减少缺血复跳管理缓慢复温，适时电击，防止心律失常

手术期血流动力学管理平均动脉压(mmHg)心率(次/分)中心静脉压(cmH2O)

二尖瓣置换技术机械瓣膜双叶瓣、单叶瓣、笼球瓣设计，耐久性好，需终身抗凝生物瓣膜猪心瓣、牛心包瓣，抗凝要求低，耐久性较差置换手术步骤切除病变瓣膜，测量瓣环大小，植入人工瓣膜并缝合固定

麻醉深度控制BIS监测双频指数监测脑电活动目标值40-60实时调整药物剂量避免术中知晓肌松监测四连电刺激(TOF)监测维持适当肌松深度指导肌松药使用评估肌松拮抗效果

麻醉药物动力学丙泊酚肝脏代谢，体外循环影响清除率芬太尼类脂溶性高，体外循环可降低血药浓度七氟烷肺排泄为主，低血气分配系数罗库溴铵低体温延长作用时间，需监测肌松深度

潜在麻醉并发症神经系统卒中、认知功能障碍心血管系统低心排、心律失常、心肌梗死呼吸系统肺不张、通气/灌注失匹配4肾脏系统急性肾损伤、电解质紊乱

出血与凝血管理预防策略术前抗凝药物调整，术中精确肝素化，合理输注抗纤溶药物凝血监测常规凝血实验室检查，床旁血栓弹力图检测，血小板功能评估血制品应用红细胞悬液，新鲜冰冻血浆，血小板，冷沉淀，凝血因子浓缩物止血干预外科止血，药物干预，纠正低体温，维持酸碱平衡

电解质与酸碱平衡电解质正常范围体外循环影响临床措施钠离子135-145mmol/L轻度稀释监测调整钾离子3.5-5.5mmol/L停搏液升高频繁监测钙离子1.1-1.4mmol/L明显降低补充氯化钙镁离子0.7-1.1mmol/L可能降低预防性补充

术中并发症预防低体温加温毯、输液加温器、控温毯应用2心律失常电解质平衡、除颤仪待命、抗心律失常药物准备脑保护维持适当脑灌注压、避免低血压、控制血糖4肾保护维持足够灌注压、避免肾毒性药物、确保