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药物诱导的自身免疫样肝炎的临床诊断2025

药物诱导的自身免疫样肝炎(DI-ALH)被认为是通过一些药物经肝脏代谢产生新抗原而发生。各种同义术语包括免疫介导的药物性肝损伤 (DILI)、药物引起的自身免疫性肝炎(AIH)样损伤和药物性AIH等。在欧洲肝病学会(EASL)临床实践指南中，DI-ALH被定义为“具有特

发性AIH血清学和/或组织学标记的急性DILI。2022年EASL就其命名、诊断及处理进行了讨论并提出专家意见，建立DI-ALH诊断标准，认为具有以下5项特征可诊断：(1)药物是肝损伤的潜在触发因素，肝损伤具有自身免疫特征，且肝组织学表现符合AIH;(2)停药后肝功能未恢复、不完全恢复或恶化；(3)需要糖皮质激素治疗或自发恢复；(4)停药后至少6个月内未使用免疫抑制剂且AIH未复发；(5)药物可能诱导自身免疫样肝炎，且疾病表现为慢性病程。

梅奥诊所的临床研究发现，在一项261例具有典型特征的AIH大型队列随访中，9.2%的患者为“药物诱导的AIH”,其中90%的DI-ALH病例涉及米诺环素和呋喃妥因。其他研究发现，草药和膳食补充剂(HDS)的频繁使用也与DI-ALH相关。在西班牙DILI队列中发现因两次不同药物引起的DILI患者在反复发作时更容易出现自身免疫特征。日本的一项研究也发现被诊断为DILI的患者中，自身免疫特征在病程后期出现，抗核抗体(ANA)滴度和IgG水平均有所升高。在其他DILI队列中，3%~8.8%可归类为DI-ALH病例。DI-ALH在血清学和肝活检方面通常具有与新发AIH相似的表现，这使得区分两者成为挑战。DI-ALH的现有数据

主要包括病例报告和少数病例数非常少的系列病例分析，相关资料非常有限，尚不能在临床、生化、免疫学或组织学上区分DI-ALH与AIH,且无可靠的精准生物标志物来识别、诊断和预测这些个体，共识已指出长期的临床随访是必要的。

本文将从DI-ALH的临床表型、病理诊断、诊断积分和临床预后4个方面探讨该疾病诊断相关的研究进展。

1自身免疫表型

ANA和抗平滑肌抗体(SMA)是DI-ALH中最常见的血清学标志物，其存在与经典的1型AIH表型相似。据文献报道结合组织学确诊呋喃妥因相关DI-ALH患者中ANA和SMA阳性率分别占82%和73%。在新型冠状病毒(SARS-CoV-2)疫苗诱发的DI-ALH病例中，57%的患者表现出免疫介导性肝炎的特征，即自身抗体阳性和IgG水平升高，其中ANA阳性率为74%,SMA阳性率为61%。中草药相关DILI中也有1/5患者出现自身抗体滴度升高，可能和其诱发了自身免疫机制有关。但自身抗体的出现往往继发于肝损伤，很难确定自身免疫机制是否与肝损伤相关。不同人群中抗体ANA和SMA检测结果的阳性率存在差异是一个重要的限制因素，低滴度自身抗体与慢性DILI及特异质型DILI有关，也可在急性肝衰竭、慢性肝病(如脂肪肝)等中发现，无肝病的情况下也可以存在自身抗体，甚至在健康人群中的流行率可达31.7%,提示这些自身抗体标志物在区分DI-ALH和AIH方面不能展开，需要结合其他病史、实验室检查和组织学

评估等综合信息，以确保诊断的准确性和可靠性。

研究显示，较高的IgG水平与DI-ALH相关。Hisamochi等在62例患者的系列研究中发现，血清IgG与正常值的比值可以预测DI-AIH。血清IgG1800mg/dL对DI-ALH相当敏感；ANA阳性，尽管非特异性，但在50%～83%的DI-ALH患者中均有发现。

2病理诊断

当诊断不明确时，肝活组织病理检查是临床医生了解肝脏微观损伤的有力工具。近期有研究发现在疑似DILI患者中，肝组织学检查改变了68%的患者因果关系评分结果，38%的患者根据活检结果使诊断确定性从不太确定变为高度确定，肝活检可以帮助医生更确定地诊断DILI或其他肝损伤原因。但从组织学上区分DILI和AIH仍然是一个挑战，国际病理学小组发现，AIH可存在肝组织汇管区淋巴-浆细胞浸润、轻度以上界面炎和小叶炎，或存在肝组织汇管区纤维化等典型病理表现，伴有明显肝细胞坏死的小叶中心损伤也被认为是AIH组织学谱系的一部分，这种组织学特征过去主要与DILI相关，但在具有严重急性表现的AIH中也具有一定的特征性。更具挑战性的是AIH与DI-ALH的鉴别，