治疗充血性心力衰竭的药物.pptxVIP

logo第二十三章治疗充血性心力衰竭的药物概述：慢性或充血性心力衰竭（Chronicorcongestiveheartfailure,CHF）是各种病因所引起的多种心脏疾病的终末阶段，是指在适当的静脉回流下，心脏输出量绝对或相对减少，不能满足机体组织所需要的一种病理状态，又是一种超负荷的心肌病，即泵衰。临床表现为呼吸急促、疲乏、水肿等。

治疗目标的改变：传统的治疗是仅限于缓解症状，改善血流动力学，增加心输出量，降低左心室舒张末压。现代的治疗是能防止并逆转左心室肥厚，延长生存期，提高生活质量，降低病死率和改善预后。同时，基因工程及细胞生物技术的进展揭示，CHF的发病也与基因及原癌基因的表达异常有关，因此用基因治疗CHF改善心功能，抑制心肌纤维化，可逆转心脏重构。

第一节心衰的病生及药物分类心衰时的功能与结构变化：2025/4/29301功能变化：心收缩性减弱，心率加快、前后负荷及心肌耗氧量增加，心肌收缩或舒张功能障碍。心室肌顺应性降低。02结构变化：促使心肌细胞凋亡；心肌组织纤维化；心肌肥厚与重构。

神经内分泌变化早期代偿，晚期代偿失调。交感神经激活是最敏感的调节与代偿机制。血中去甲肾上腺素含量增加。RAAS的激活作用来得慢但持久，使血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）增多，以及肾素、醛固酮、去甲肾上腺素释放增加；血中及心肌所释放的AngⅡ也明显升高。促使心血管的原癌基因异常表达（c-fos、c-myc等），引起心肌重构肥厚。

严重心衰时β1受体密度降低，其下调可使心肌免受过量去甲肾上腺素之害而得到保护。同时?1受体与兴奋性Gs蛋白脱偶联，Gs量减少或活性降低而使效应降低，呈减敏现象。心肌肾上腺受体信号转导的变化

血管紧张素转化酶抑制药卡托普利、依那普利等及血管紧张素Ⅱ（AT1）受体拮抗药，如氯沙坦等。利尿药氢氯噻嗪、呋塞米等。强心苷类药地高辛等

其他治疗CHF的药物2025/4/297?受体阻断药普萘洛尔、美托洛尔、卡维洛尔等。钙拮抗药氨氯地平等。非苷类正性肌力药米力农、维司力农等。其他血管扩张药硝酸异山梨酯、肼屈嗪、硝酸甘油、硝普钠等。

第二节强心苷类2025/4/298是一类选择性加强心肌收缩性的苷类化合物，其来源于植物的提取有效成分，临床应用治疗心血管疾病历史悠久。常用药物代表有：洋地黄毒苷（Digitoxin）、地高辛（Digoxin）、去乙酰毛花苷（Deolanoside,又名西地兰）、毒毛花苷K（StrophanthinK）。其中地高辛最为常用。12

二.药理作用及机制2025/4/299正性肌力作用：即加强心肌收缩性，提高最高张力和最大缩短速率，使心肌收缩有力而敏捷，增加心输出量。对神经—激素的作用：直接抑制交感神经活性；直接增强迷走神经的活性。中毒量则增强交感神经中枢及外周的作用。

对心肌电生理特性的影响：有直接对心肌细胞和间接通过迷走神经等作用之分，也随剂量高低、不同心脏部位及病变情况而有不同。

降低窦房结自律性，减慢心率（负性频率）：通过增强迷走神经活性，加速窦房结细胞的K+外流，增加最大舒张电位，使自律性降低。提高浦氏纤维的自律性（正性自律性）：通过抑制浦氏纤维的Na+-K+-ATP酶，使胞内缺K+，减少最大舒张电位，导致自律性提高。是强心苷中毒引起心律失常的机制。12

减慢房室结传导性（负性传导）：与增强迷走神经活性有关。01缩短心房肌有效不应期：是迷走神经促K+外流所介导。02

对肾脏有利尿作用：

增加肾血流量；

抑制肾小管Na+-K+-ATP酶，减少对Na+的再吸收。心电图改变：强心苷的作用在心电图有明显地变化，治疗量即可出现T波压低、甚至倒置，ST段呈鱼钩状；P-R延长，P-P间隔延长。12

强心机制：心肌收缩过程由三方面的因素决定，⑴收缩蛋白及调节蛋白；

物质代谢与能量供应；

兴奋-收缩偶联的关键物质Ca2+量。强心苷类药能选择性抑制心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶（即受体），抑制Na+-K+交换，促使Na+-Ca2+交换，使外Ca2+内流增加，胞内Ca2+量增加，又通过“以钙释钙”,促进内钙释放增加，胞内游离Ca2+增多，从而加强心肌收缩力。12

三、体内过程及制剂特点2025/4/2915根据药物的脂溶性高低排列顺序为洋地黄毒苷、地高辛、去乙酰毛花苷、毒毛花苷K。可表现如下特点：⑴从口服制剂到注射剂应用；⑵从在肝脏代谢到以原形肾脏排泄；⑶从长效到短效。⑷洋地黄毒苷生物利用度较高（90%~100%），有肠肝循环故作用持久；⑸地高辛的代谢有赖于肠道细菌的存在，一些抗菌药物对细菌产生抑制作用，减少了地高辛的代谢，可提高地高辛的血药浓度。

四、临床应用：2025/4/2916CHF：凡是收缩功能障碍