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创伤骨科快速康复围手术期糖尿病患者高血糖的管理科室：***汇报人：1骨科血糖管理

前言加速康复外科(ERAS)理念由丹麦Kehlet教授于1997年首次提出，作为一种多学科合作模式，其核心是应用循证医学的证据，优化围术期处理流程，减少创伤应激及术后并发症，缩短住院时间并降低再入院率，从而降低医疗成本，加速患者康复[1]。围术期血糖异常糖尿病患者日益增多，骨科手术患者中糖尿病患者所占比例也日益增加！增加了外科手术患者病死率，导致患者感染、切口不愈合以及心脑血管事件等并发症发生率升高，延长了患者住院时间，影响其远期预后[2]。高血糖低血糖血糖波动2骨科血糖管理

目录CONTENTSB术前血糖管理C术中血糖管理D术后血糖管理E知识拓展A相关知识E病例导入3骨科血糖管理

1相关知识4骨科血糖管理

ERAS加速康复外科的核心理念是通过一系列优化措施来减少围手术期生理及心理的创伤应激，达到快速康复的目的[3]。ERAS作为一种多学科合作模式，其一系列已被循证医学证实有效的处理措施中，围术期血糖管理是其重要组成部分[4]。术中术前ERAS术后5骨科血糖管理

糖尿病患者的骨折围手术期糖尿病患者在骨折围手术期面临很多困难，糖尿病酮症、高血糖、低血糖等的发生风险增加；此外，糖尿病史长的患者多伴有冠心病、高血压、脑血管疾病等合并症，甚至糖尿病肾病等并发症，手术风险和麻醉意外均显著高于非糖尿病患者[5]。原因：糖尿病患者围手术期应激加重胰岛素抵抗或胰岛素分泌不足，使患者血糖在原有基础上进一步升高术前的焦虑情绪、手术创伤、麻醉及疼痛等应激可诱发机体分泌皮质醇、儿茶酚胺等胰岛素拮抗激素，促使血糖增高围手术期患者根据病情需要使用激素、肠内外营养等，进一步增加高血糖的风险长时间禁食可引起患者低血糖和血糖剧烈波动6骨科血糖管理

血糖监测方法监测方法有尿糖、空腹血糖、动态血糖监测、糖化血清蛋白、糖化血红蛋白监测等[8]。一般分为适用于一般情况良好的患者适用危重患者及手术时间长、创伤大的术中患者静脉或动脉血气分析是围手术期血糖监测的金标准血糖仪床旁快速监测动脉血气即时监测金标准7骨科血糖管理

2术前血糖管理8骨科血糖管理

术前饮食调控缩短术前禁饮食时间是ERAS的重要措施之一，使患者在舒适而不增加误吸情况下接受手术，可降低手术期应激，减轻或避免患者发生胰岛素抵抗，有利于控制术后应激性高血糖哺[9]。手术当天，根据手术要求进行术前准备，建议接受择期手术患者，术前2h禁饮，6h禁食，术前2h可口服清饮料。在保证患者安全前提下，落实ERAS术前最短禁饮、禁食方案，可减轻患者不适，降低应激，有利于围术期血糖控制血糖稳定术前营养状况评估制订术前及术后的饮食计划调整饮食方案进行手术9骨科血糖管理

术前评估对于既往有糖尿病史的患者，术前应明确糖尿病类型、病程、目前治疗方案、血糖控制情况、低血糖发作情况、有无糖尿病合并症以及并发症，监测三餐前、后及睡前血糖，常规查糖化血红蛋白（hemoglobinA1c,HbA1c）、尿常规对于既往无糖尿病史的患者，如果年龄超过45岁或者体质指数（BMI）≥25kg/m2，同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，推荐筛查HbA1c。HbA1c≥6.5%可诊断为糖尿病；HbA1c＜6.5%，且合并血糖升高者，提示存在应激性高血糖筛查引起围手术期血糖波动的因素，如使用糖皮质激素、缩血管药物和免疫抑制剂等可引起血糖升高。合并心力衰竭、严重感染的患者，低血糖发生风险增科血糖管理

术前准备根据糖尿病类型、目前治疗方案、血糖控制情况、外科手术性质和程度来进行个体化治疗。糖尿病患者发生手术风险的危险因素HbA1c≥9%的患者，建议推迟择期手术空腹血糖4.4~7.8mmol/L餐后2h血糖4.4~10.0mmol/L急诊手术患者主要评估血糖水平，有无酮症，有无酸碱、水、电解质平衡紊乱，如存在应及时纠正；如手术有利于减轻或缓解危急病情，无需在术前严格设定血糖控制目标，应尽快做术前准备，同时给予胰岛素降低血糖，推荐给予胰岛素静脉输注治疗。术前血糖尽量控制在＜13.9mmol/LHbA1c反映术前3个月的平均血糖水平，是血糖长期控制的可靠指标。推荐术前检测HbA1c，≤7％提示血糖控制满意。①患者年龄＞65岁②糖尿病史超过5年③空腹血糖＞13.9mmol/L④合并心脑血管疾病或糖尿病肾病⑤手术时间＞90min⑥全身麻醉