听力学检测结果记录表-word版.docVIP

XXX人民医院耳鼻咽喉科听力中心

听力学检测结果记录表

姓名：性别：年龄：测试日期：

耳镜检查结果： 机型：

听力级水平（dBHL）右耳频率（Hz）2505001K2K3K4K6K8K左耳频率（Hz）

听力级水平（dBHL）

右耳频率（Hz）

2505001K2K3K4K6K8K

左耳频率（Hz）

2505001K2K3K4K6K8K

-100

-10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

-10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

结论中耳

结论

中耳

功能

右耳：

左耳：

听

力

损

失

右

耳

程度：

性质：□传导性□感音神经性

□混合性□不确定

左

耳

程度：

性质：□传导性□感音神经性

□混合性□不确定

言语测听声导抗

耳机类型

气导语言接受

阈

dBHL

言语分辨率

声导抗

咽鼓

管

功能

TDH□

耳道式□

%

测试

水平

dBHL

单词表

226HZ鼓室图

鼓室

压dapa

声导纳

mmho

耳道

容积

ml

1KHZ鼓室图

右耳

是否掩蔽

左耳

是否掩蔽

声镫骨肌反射(Hz)500

声镫骨肌反射

(Hz)500

1K

2K

4K

(Hz)500

1K

2K

4K

刺激右耳

对侧

刺激左耳

对侧

同侧

同侧

机型：AT235H

耳声发射

耳声发射

（TEOAE□DPOAE□）

频率

500HZ

1KHZ

2KHZ

3KHZ

4KHZ

右耳

（dBSPL）

DP

SNR

左耳

（dBSPL）

DP

SNR

机型：SmartOAE5.10建议：

机型：SmartOAE5.10

建议：

测试者：

测试者：

（听力报告需签字后有效）

（听力报告需签字后有效）

注：上述检测结果只能反映受试者检测当时的情况。

注：上述检测结果只能反映受试者检测当时的情况。

XXX人民医院耳鼻咽喉科听力中心

听力学检测结果记录表

姓名：性别：年龄：测试日期：

耳镜检查结果： 机型：

听觉脑干诱发电位（ABR）□听觉（多频）稳态诱发电位（ASSR）□

一、反应阈（气导）

刺激声

反应阈

短声

短纯音□调制音□

0.5kHz

1kHz

2kHz

4kHz

dBnHL□

dBHL□

dBSPL□

右耳

左耳

注：上表反应阈只能粗略估计听力水平，并不代表纯音测听听阈，也不能确定听力损失的性质。

须结合其它检测，综合判断。

二、ABR神经诊断

潜伏期（ms）

波间期（ms）

波V/I振幅比

Ⅰ

Ⅲ

Ⅴ

Ⅰ－Ⅲ

Ⅲ－Ⅴ

Ⅰ－Ⅴ

右耳

左耳

双侧波Ⅴ潜伏期差（ms）：双侧波Ⅰ－Ⅴ间期差（ms）：

结论：

建议：