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长期护理保险失能等级评估管理实施细则

一、总体原则

（一）为加强北海市长期护理保险(以下简称长护险)失能等级评估管理，保障参保人合法权益，规范评估程序，根据《国家医保局?财政部关于印发长护险失能等级评估管理办法（试行）的通知》（医保发〔2023〕29号）（以下简称《办法》）等文件精神，结合本市实际，制定本细则。

（二）本细则适用于北海市范围内的长护险失能等级评估工作。

（三）本细则所称失能等级评估，是指依据《办法》对评估对象日常生活活动能力、认知、感知觉与沟通能力等方面的能力丧失程度的分级评估。依本细则作出的评估结论是长护险基金支付待遇的必要依据。

（四）长护险失能等级评估应遵循公平公开、科学规范、高效便民的原则，不受行政机关、社会团体、企业和个人的干涉，接受社会监督，不得随意泄露被评估对象相关信息和资料。

（五）长护险失能等级评估包括初次评估、争议复评、重新评估三种类型。

（六）长护险失能等级评估的结论分为四级，分别为基本正常、轻度失能、中度失能、重度失能，其中重度失能分为重度失能I级、重度失能Ⅱ级、重度失能Ⅲ级。目前，纳入我市长护险保障范围为重度失能人员。

（七）医保部门和民政部门、财政部门、卫生健康部门要加强协调配合，医保部门根据国家、自治区有关规定，与财政部门积极贯彻落实上级有关评估结果跨部门互认机制；民政部门对医保部门评估符合长期护理保险待遇享受条件的失能老年人，在给予护理补贴、指导养老机构开展入院评估时，探索采信医保部门评定结果；卫生健康部门配合做好定点评估机构的准入工作。

（八）市级医保经办机构应结合本市长护险评估工作需求，完善长护险信息系统，促进评估工作信息化、规范化、标准化。

二、评估人员

（一）评估人员是指符合一定条件，经专门培训合格，具体实施失能等级评估的专业人员。?评估人员包括评估员和评估专家。评估员负责采集评估信息，协助开展现场评估。评估专家负责开展现场评估，提出评估结论；承担复评工作；依据护理服务需求提出护理服务计划建议。

（二）评估员应具备以下基本条件:

1.具备医学、护理、康复、心理、长期照护、养老服务与管理等相关专业背景，从事相关专业工作2年（含）以上；

2.身体健康，且具有较强的沟通能力，能胜任现场失能等级评估工作；

3.参加规范化培训并考核合格，掌握失能等级评估标准，熟悉评估操作要求；

4.具有良好的职业道德和操守，在工作中能够做到遵纪守法、廉洁自律、客观公正，相关行业领域无不良信用信息记录。评估专家除须具备上述第2项、第3项、第4项条件外，还应具有临床医学、护理、康复、精神心理等领域中级及以上职称和2年（含）以上相关工作经历。

（三）评估人员的基本信息纳入长护险信息系统统一管理，医保经办机构视评估工作情况对评估人员进行动态调整。

（四）评估人员应严格执行评估操作规范要求，独立、客观、公正地开展评估工作，与评估对象存在下列利害关系之一的，应当申请回避：

1.与评估对象有直系、三代以内旁系血亲或近姻亲关系的；?

2.与评估对象所在定点护理机构存在劳动关系或其他利害关系的；

3.其他应当回避的情形。

三、初次评估流程

失能等级评估按照评估申请、受理审核、现场评估、提出结论、公示与送达等程序进行。

（一）评估申请。评估对象、监护人或委托代理人提出评估申请前须对照《北海市长护险失能等级自评表》（附件1）进行自评，自评后符合申请条件的对象方可提出评估申请。申请时间为每月的前10个工作日。

1.申请材料。

⑴申请人有效身份证件或参保凭证；由代理人办理的，一并提供代理人的有效身份证件。

⑵《北海市长护险失能等级自评表》（附件1）、《北海市长护险失能等级评估申请表》（附件2）。

⑶因年老、疾病、伤残等原因导致失能的申请人，需提供证明参保人员失能状态持续6个月以上的相关材料，如门诊病历、出院小结、医疗诊断书等完整病历材料。

⑷评估需要的其他材料。

2.申请方式。

参保人或监护人、委托代理人就近向医保经办机构受理窗口提出申请；或委托居住地乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、入住的定点护理机构提出申请。

（二）受理审核。

医保经办机构或承办机构收到失能等级评估申请后，5个工作日内对申请人提交的材料进行受理审核，申请资料完整且符合规定的，录入长护险失能等级评估管理系统；申请资料不完整或不符合规定的，应当一次性告知申请人需要补齐的材料；有下列情形的，不予受理失能等级评估申请：

1.未按规定缴纳基本医疗保险和长护险保费的；

2.不符合待遇享受条件的；?

3.发生护理服务费用不属于长护险基金支付范围的；

4.申报材料不全或提供虚假材料的；

5.因交通事故、刑事案件、工伤事故、医疗事故等依法应当由第三人负担的；

6.其他长护险不予受理评估申请的情形。

（三）现场评估。

审核通过后，由承办机构与辖区医保经办机构各派一名工作