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2025医院卫生院住院病历管理制度

一、病历管理的总体目标与基本原则

总体目标

医院卫生院住院病历管理的总体目标是确保病历资料的完整性、准确性、及时性和安全性，以支持医疗服务的高质量提供、医疗质量的持续改进、医疗纠纷的有效防范以及医学研究和教学工作的顺利开展。通过科学、规范的管理，使病历成为反映患者疾病诊疗全过程的重要医疗档案和法律文书。

基本原则

1.完整性原则：病历应涵盖患者从入院到出院整个诊疗过程的所有相关信息，包括症状、体征、检查检验结果、诊断、治疗措施、病情变化等，确保病历内容无遗漏。

2.准确性原则：病历记录必须真实、准确地反映患者的实际情况，各项数据和描述应与实际诊疗过程相符，避免虚假或错误信息。

3.及时性原则：病历书写应在规定的时间内完成，确保及时记录患者的病情变化和诊疗措施，为临床决策提供及时有效的依据。

4.安全性原则：采取必要的措施确保病历的安全，防止病历的丢失、损坏、篡改和非法获取，保护患者的隐私和权益。

二、病历书写规范

基本要求

1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

5.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清晰、可辨。

入院记录

1.患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等。

2.主诉是促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

3.现病史是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。

4.既往史包括患者过去的健康和疾病情况。

5.个人史、婚育史、月经史、家族史等应按照规范要求详细记录。

6.体格检查应全面、系统、规范地进行记录，包括生命体征、一般情况、头颈部、胸部、腹部、四肢、神经系统等检查结果。

7.专科情况应重点记录与疾病诊断相关的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。

8.辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该医疗机构名称及检查号。

9.初步诊断是经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

10.书写入院记录的医师签名。

病程记录

1.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。

2.日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

3.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

4.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

5.交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师