病历书写与落实核心制度.pptVIP

⑸麻醉科应当对于术后24小时内死亡的病历进行讨论，确定死亡原因是否与麻醉相关及应当吸取的教训。是否按照医院规定在病历中和死亡讨论记录本上记录详细的讨论记录，讨论记录是否经本组上级医师审阅？⑹死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。⑺科室人员不得外泄讨论的内容，否则，个人将对引发的纠纷负责。第31页，共83页，星期日，2025年，2月5日医疗机构临床用血管理办法第二十条医疗机构应当建立临床用血申请管理制度。同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。以上第二款、第三款和第四款规定不适用于急救用血。第32页，共83页，星期日，2025年，2月5日临床用血审核制度⑴是否遵循合理用血准则？不需输血者坚决不输、可输可不输者坚决不输、可多可少者则少输；要输就尽可能输成份血，缺啥补啥。⑵是否完成输血前检查？是否签署《输血治疗知情同意书》？输血申请单是否规范？⑶输血中是否严密观察患者有无不良反应？输血完毕后是否填写输血不良反应回报单？是否在病程记录中书写输血记录？⑷临床输血一次用血、备血量超过800毫升应由有资质的医师申请，超过1600毫升应履行报批手续，由所在科室主任签字后报医教科批准。是否遵照执行？第33页，共83页，星期日，2025年，2月5日

⑸疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：①查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。②核对受血者及供血者ABO血型、Rｈ（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rｈ（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；③立即报告医院妥善封存输血袋，以备查找原因。④积极抢救病人并及时记录。⑹血袋回收及不良反应汇报单⑺输血相关记录是否及时书写？输血前评估记录、输血记录及输血效果评价记录。第34页，共83页，星期日，2025年，2月5日急危重症病例抢救管理制度⑴如何识别疑难、急、危重病例？①疾病复杂，难以确诊者。②诊断明确，但治疗困难，常规治疗效果欠佳者。③病情危重者。④急诊重症病人。第35页，共83页，星期日，2025年，2月5日如何识别危重病人？生命体征的重要性！要高度重视所接诊的每一个病人的生命体征和关注病人的精神状态。生命体征的微小变化可能是患者病情危重或恶化的早期表现，这些病人如果没有早期识别和积极干预，生命体征不稳定的患者外出检查如果没有相应的保护措施等情况，肯定会出现意外，这方面的教训是非常多，我院每年都在为此付出代价。第36页，共83页，星期日，2025年，2月5日

①关注血压：对于危重患者严禁使用监护仪来测血压，极有可能造成误判，多次出现病人已经休克但监护仪测出的是正常范围的血压。早期休克的患者血压可能在正常范围内，既往有高血压的病人发生休克了而血压也可能在正常范围低限内，这些都是需要我们医务人员高度重视的问题。②关注心率：内科上感病人出现于发热不相称的心率增快要高度警惕重症心肌炎的可能性，外伤病人心率增快虽血压正常极有可能是内出血的早期表现，对于不明原因心率增快的病人一定要高度重视和认真分析原因。有的患者在做检查中死亡的病历都与只看到血压正常未重视患者心率变化有关。第37页，共83页，星期日，2025年，2月5日

③关注血氧饱和度：临床一线医师往往重视不够，氧分压降低到60mmHg时，血氧饱和度仍可达90%，如果血氧饱和度都低于90%了，说明患者缺氧已经非常严重了，这些