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食品生产加工小作坊许可申请书

□首次□延续

申请人名称：

（签字或盖章）

申请日期：年月日

20

——

声明

本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法；本人资质符

合《中华人民共和国食品安全法》《湖南省食品生产加工小作坊

小餐饮和食品摊贩管理条例》和《湖南省食品生产加工小作坊许

可管理办法》要求。如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，

并承担由此产生的一切后果。

特此声明。

声明人：（签章或签字）

年月日

—21—

一、申请人基本情况

小作坊名称与营业执照载明的内容一致

法定代表人姓名

与营业执照载明的内容一致

（负责人）

食品加工小作坊

变更、延续申请时填写

许可证编号

营业执照注册号与营业执照注册号一致

社会信用代码与营业执照载明的内容一致

住所与营业执照载明的内容一致

湖南省市（州）区（县）

生产地址

乡（镇）村（路、街道）号

电子

联系人联系电话

邮箱

建筑面积从业

固定资产（万元）

（平方米）人数

变更项目变更前变更后

如：生产加工地址

备注：

在申请延续的同时申请变更的填写以上变更情况。

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二、食品安全管理及专业技术人员

序号姓名身份证号职务文化程度、专业

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三、产品信息表

序号食品类别类别编号类别名称品种明细执行标准名称及标准号

注：具体填写参照《食品生产许可分类目录》

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四、食品生产加工场所信息表

序号生产场点、工艺、工序名称生产场点、工艺、工序所在地

多类别、多品种不同加工工艺的分别填写。