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事业单位考试护理案例分析题（附答案）

案例一

患者，女，68岁，因“反复咳嗽、咳痰20余年，加重伴气促1周”入院。患者20余年来反复出现咳嗽、咳痰，多于冬春季节发作，每年持续3个月以上。近1周来，上述症状加重，伴有气促，活动后明显，休息后可缓解。既往有高血压病史10年，血压最高达180/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等病史。吸烟40年，20支/日，已戒烟5年。

体格检查：T37.5℃，P100次/分，R24次/分，BP150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张。桶状胸，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺下界下移，双肺呼吸音减弱，可闻及散在干湿啰音。心尖搏动不明显，心浊音界缩小，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下2cm，质软，有压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢凹陷性水肿。

辅助检查：血常规：白细胞12.0×10?/L，中性粒细胞85%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。动脉血气分析：pH7.32，PaO?50mmHg，PaCO?60mmHg，HCO??30mmol/L。胸部X线片：双肺透亮度增加，肺纹理增粗、紊乱，右下肺动脉干增宽，肺动脉段突出，心影增大。心电图：电轴右偏，肺型P波。

1.该患者最可能的诊断是什么？

2.该患者出现肝大、肝颈静脉回流征阳性及双下肢水肿的原因是什么？

3.简述该患者的治疗原则。

4.针对该患者的护理措施有哪些？

答案

1.该患者最可能的诊断是：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期、慢性肺源性心脏病失代偿期、Ⅱ型呼吸衰竭。

-依据：患者有反复咳嗽、咳痰20余年，冬春季节发作，每年持续3个月以上，符合COPD的诊断标准。近1周症状加重伴气促，结合双肺体征及辅助检查，考虑为急性加重期。患者有桶状胸、肺纹理增粗紊乱等肺气肿表现，同时出现了右心衰竭的体征（肝大、肝颈静脉回流征阳性、双下肢水肿），心电图有电轴右偏、肺型P波，胸部X线片有右下肺动脉干增宽、肺动脉段突出、心影增大等肺心病表现。动脉血气分析提示PaO?50mmHg，PaCO?60mmHg，符合Ⅱ型呼吸衰竭的诊断。

2.患者出现肝大、肝颈静脉回流征阳性及双下肢水肿的原因：

-患者长期COPD导致肺血管阻力增加，肺动脉高压，右心后负荷加重，右心室肥厚、扩大，最终导致右心衰竭。右心衰竭时，体循环淤血，静脉压升高，使肝脏淤血肿大，出现肝大及肝颈静脉回流征阳性。同时，下肢静脉回流受阻，液体渗出到组织间隙，引起双下肢凹陷性水肿。

3.治疗原则：

-控制感染：根据痰培养及药敏试验结果选用敏感抗生素，在结果未回报前可经验性选用抗生素，如头孢菌素类、喹诺酮类等。

-氧疗：给予持续低流量吸氧，一般为1-2L/min，以纠正缺氧和二氧化碳潴留。

-呼吸兴奋剂的应用：对于呼吸抑制、神志不清者，可适当使用呼吸兴奋剂，如尼可刹米等，以增加通气量。

-控制心力衰竭：

-利尿剂：可选用氢氯噻嗪、呋塞米等，减轻水肿，但要注意电解质紊乱。

-强心剂：在感染控制、呼吸功能改善后，如仍有心力衰竭，可选用作用快、排泄快的强心剂，如毛花苷丙等，但剂量宜小。

-血管扩张剂：可选用酚妥拉明等，降低肺动脉压力和右心负荷。

-其他：保持呼吸道通畅，可使用支气管舒张剂，如沙丁胺醇、氨茶碱等；加强营养支持，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。

4.护理措施：

-一般护理：

-休息与体位：患者应绝对卧床休息，取半卧位或端坐位，以减轻呼吸困难。

-饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，避免食用产气食物，如豆类等，鼓励患者多饮水，以稀释痰液。

-病情观察：

-密切观察生命体征、意识状态、发绀程度等变化，及时发现病情变化。

-观察咳嗽、咳痰的情况，包括痰液的量、颜色、性质等，准确记录24小时出入量。

-氧疗护理：

-严格掌握吸氧的浓度和流量，持续低流量吸氧，告知患者及家属不可自行调节氧流量。

-观察吸氧效果，如呼吸困难是否缓解、发绀是否减轻等。

-用药护理：

-遵医嘱使用抗生素、支气管舒张剂、呼吸兴奋剂等药物，观察药物的疗效和不良反应。

-使用利尿剂时，要注意观察尿量及电解质变化，防止低钾、低氯性碱中毒。