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利用ICU超声评估和管理脓毒性休克

脓毒性休克是一种危及生命的时间依赖性急症，至今仍有30%～40%的患者死于此病。它是由于宿主对感染的反应失调，导致急性循环衰竭和器官功能障碍。脓毒性休克的临床表现千变万化，受年龄、基础健康状况和感染源等因素的影响。因此，传统的通用治疗方法受到越来越多的质疑，取而代之的是根据患者个体反应量身定制的个性化方法。个性化旨在通过将循证指南与定制治疗相结合，优化初始治疗。重症监护超声检查（CCUS，包括重症监护超声心动图（CCE））在这方面发挥着关键作用，它是脓毒性休克患者评估和量身定制临床治疗的一个适应性强、应用广泛的组成部分。此外，CCE还有助于根据无创估计的血流动力学参数对休克亚型进行分类，并将脓毒性休克血流动力学状态的经典演变从“静态”阶段转变为适应性的心脏血管相互作用，同时还证明心脏衰竭可能很早就发生。尽管基本的CCE技能可以迅速识别心血管表型，包括脓毒症引起的左心室收缩功能障碍，但更先进的测量方法可以指导初始治疗的滴定。根据所使用的定义和CCE评估的时机，脓毒症诱发的左心室收缩功能障碍的发生率可能在10%到70%之间，而且某些原有病症可能与急性功能障碍重叠。在本文中，我们根据脓毒性休克中可能观察到的不同心血管表型对预后和治疗适应性的潜在影响（图1），将其分为三类/三型，并通过CCE迅速识别。右心室也可能受到心肺和心室间相互作用以及炎症的影响，而且其功能障碍与不良预后相关，这一点在此不作讨论。图1，血流动力学特征示意图。LV左心室、EF射血分数、VTI速度时间积分、CO心排血量

临床分类很复杂，因为心血管情况是动态的，患者可能会根据输液情况、左心室后负荷的纠正情况和疾病的演变情况从一种情况转变为另一种情况。因此，如下文所述，必须重复进行CCE。

1.“好：这种情况的特点是收缩功能正常，左心室射血分数（EF）保持不变，心室大小正常，室壁运动无异常。虽然这些患者被视为复苏良好，但他们可能仍处于休克状态，据一篇论文报道，他们的死亡率约为21%。他们有时可能仍对液体有反应，尽管液体治疗（如果决定使用）必须在最初的液体复苏后非常谨慎地滴定，使用小剂量液体并评估其对组织灌注的影响。为此，CCE可能对控制液体需求有很大帮助，包括评估肺水肿和全身水肿以及静脉充血的迹象，但仍需要更多数据来明确其在评估液体反应性和液体耐受性之间平衡的确切价值。

2.“坏：在一个大型脓毒症和脓毒性休克患者回顾性队列中，这两种情况都与较高的院内死亡率有关（分别为51%和41%）。LVEF并不反映心肌的内在收缩，而是与LV后负荷的耦联。因此，尽管输注了去甲肾上腺素，左心室过度运动仍可能反映持续而严重的血管麻痹。在这种情况下，即使观察到左心室收缩末期腔梗阻（即“亲吻”左心室），左心室舒张末期大小仍然正常，CCE建议停止输液。在这一心动过速患者亚群中，β-受体阻滞剂的临床益处仍值得怀疑，目前正在进行的试验，如HyperBetaschock（NC，将提供这方面的信息。然而，还有另一种情况，即左心室动力亢进，但舒张末期尺寸较小，CCE建议给予更多液体，这就是液体复苏不足。据报道，当同时存在动态梗阻时，这种情况的死亡率很高，约为55%。严重的左心室收缩功能障碍可能是由于内在收缩力的严重抑制或血压的过度纠正造成的。除了LVEF25%的极端情况（在Dugar的论文中约占队列的4%）外，如何准确定义脓毒症诱发的左心室收缩功能障碍及其与不良预后的关系仍是个问题。Geri等人认为，LVEF40%且主动脉瓣速度时间积分(VTI)低于14cm可以作为一个适当的定义。这是有道理的，因为在使用液体和血管加压剂复苏但乳酸水平仍然很高的患者中，低心排血量与左心室收缩功能抑制有关。一些研究报告指出，在这种情况下，输注多巴酚丁胺可以纠正心功能、恢复心排血量并降低心率。然而，这种方法能否改善预后仍是未知数。事实上，也有人认为左心室收缩功能障碍只能反映心肌冬眠，而心肌冬眠是对感染的一种适应性、自我调节和可逆的代谢和功能反应。同样，正在进行的随机对照试验，如ADAPT（NC，将在未来几年内提供相关信息。

3.“丑陋：脓毒性休克患者因缺血性心脏病、糖尿病、慢性高血压或肾功能衰竭等病症而导致左心室功能障碍时，就会出现这种情况。在这些病例中，超声心动图模式的解释尤其具有挑战性。这些患者通常表现出慢性心脏异常，如左心室肥大，伴有或不伴有左心室动力性梗阻、心室扩张或收缩和舒张功能受损。此外，包括二尖瓣反流或主动脉瓣狭窄在内的瓣膜疾病也可能使心脏评估更加复杂。对于慢性心脏病患者，这些急性变化可能会与先前存在的异常重叠，因此很难区分慢性和急性功能障碍。举例来说，慢性缺血性心脏病患者可能已经存在心肌运动失调或运动障碍的区域，从而使对新的脓毒症引起的功