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第八篇诊断方法与病历书写

第一章临床诊断步骤与思维方法一、诊断步骤1、调查研究，搜集资料：⑴询问病史、体格检查、实验室检查和器械检查等都是对疾病进行调查研究和搜集资料的手段。⑵在搜集资料过程中，应注意其真实性、系统性和完整性，防止主观臆断和片面性的倾向。

AB验证或修正诊断分析综合、得出初步诊断

建立诊断的基本原则1实事求是的原则2最好能用一个诊断来解释全部临床现象。3诊断疾病时应首先考虑常见病、多发病或流行病，但亦不能忽略少见病。4当器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时，应首先考虑器质性疾病。5首先考虑可治的疾病。6简化思维程序的原则。7

在分析、判断和推理过程中必须注意以下几个问题：现象与本质局部与整体共性与个性主要与次要动态的观点

诊断内容与书写格式一份完整的诊断，按顺序依次为：病因诊断病理解剖诊断（部位、范围、性质及组织结构的改变）病理生理诊断并发症和伴发病的诊断

主要疾病写在前面，次要疾病依次写在后面；1本科疾病写在前面，他科疾病写在后面；2在发病机理上与主病有关的病称为并发症，列于主病之后；3与主病无关而同时存在的病称为伴发病，排列在最后。4多个诊断的排列

例一：风湿性心脏病心房纤颤二尖瓣狭窄及关闭不全心力衰竭Ⅲ度（心功能不全Ⅳ级）慢性扁桃体炎

01慢性支气管炎03慢性肺原性心脏病05龋齿02阻塞性肺气肿04肺性脑病例二

第二章病历书写病历的重要性病历是医疗质量和学术水平的反映。病历是医疗、教学、科研极为重要的原始资料病历是健康保健和医疗保险的依据。病历也是法律性文件。

AEDBC格式要规范描述要精练，用词要恰当完成要及时书写要全面内容要真实病历书写的要求

病案书写必须采取严肃认真的态度。书写病情要求一律用蓝墨水钢笔书写，字体端正清楚，文字勿超格。医疗文件是法律根据，不得随意涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴。各种症状和体征，应用医学术语记录，不得用医学诊断名词。对患者自述未确诊的疾病名称应附加引号。与本病有关的疾病或他科未愈的重要伤病，应在现病史中描述。所述各类事实，尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详细询问发病时间及详细情况。病历书写的注意事项

疾病诊断和手术名称不得用疾病的症状和体征代替。个别名词尚无妥善译名者，可用拉丁文或原文。任何记录均应注明年、月、日。急诊、抢救等记录必须注明时间。各项记录结束，均应签署全名。实习医师或无处方权的进修医师书写的病历，应由住院医师以红墨水修改并签名，修改病历应在患者入院后48小时内完成。所有署名必须字迹清楚，不得潦草。度、量、衡单位须用国家统一规定的公制名称；药名一律用中文、英文或拉丁文，不得用化学分子式。12345每张用药须填写患者姓名、住院号及页数。入院记录及病程记录应分别编排页码。药物过敏者，应在病历中用红墨水笔注明过敏药物名称。

病案书写的内容及格式入院记录、入院病历、门诊病历、病程记录、交接班记录、会诊记录、各种辅助检查及治疗的记录（如化验记录单、手术记录单、治疗单等），转出或转入记录，出院记录或死亡记录等。

病史现病史：姓名性别年龄婚姻民族职业籍贯住址入院日期记录日期病史叙述者可靠程度主诉：既往史：住院病历

个人史：01月经史：02婚姻史及生育史：03家族史：04体格检查05体温脉搏呼吸?血压06一般状况：07皮肤、粘膜：08淋巴结：09头颅：10

眼：耳：鼻：口：颈部：胸廓：肺脏：视诊：触诊：叩诊：听诊：

心脏：01视诊：02触诊：03叩诊：04听诊：05腹部：06视诊：07触诊：08叩诊：09听诊：10

腹部肛门与外生殖器：1脊柱：2四肢：3神经系统：实验室与器械检查血尿粪X线检查其他检查4

医生签名：初步诊断：摘要010203

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