科室质控员培训.pptx

科室质控员培训;

一、科室质量管理体系

二、质控小组工作职责及内容

三、质控员工作职责及内容;

医院质量与安全管理委员会决策层

相关职能部门(医务、门办、护理、院感、

医保、病案及部分教研室)组织协调层

科室质控小组;

一级医疗质量监控——决策层

医院质量与安全管理委员会(含下设的医疗、护理、院感、药事、病案管理、伦理等

质量相关委员会)。制定总体医疗质量目标和标准，定期召开专题研讨会研究质量与安全

工作，推进质量管理工作的持续改进。

二级医疗质量监控——组织协调层

由医务处、门办、护理部、院感办、医保办、病案科等职能科室有关人员组成质控小

组。各职能部门根据医院的总体目标，制定实施质量安全计划和考核方案，结合月度现场

质控和信息系统指标监控，实施质量监控。

三级医疗质量监控——实施层

科室质控小组，由科主任任组长，医疗主任、病区负责医师及护士长组成。科室质控小

组负责科室质量与安全计划的实施与落实，每月召开质控会议，研究质量安全存在的问题，

推进科室持续改进。;

科室质控小组

组长(科主任)

副组长(医疗主任)

病区负责医师护士长质控员;

医院层面

科室层面

个人层面

科室内部质量管理;

一、科室质量管理体系

二、质控小组工作职责及内容

三、质控员工作职责及内容;

■由科主任任组长

■医疗主任任副组长

■成员由病区负责医师、护士长、质控员、护士等3~6人组成

每年更新小组名单;

1.制定质量管理计划

完善制度和流程

严格遵守临床诊疗指南和技术操作规范;

医疗质量文件、程序流程、标准规范

■医院医疗管理制度及医务人员岗位职责汇编

■病历书写质量要求及相关规章制度汇编

■医院医疗应急预案及管理制度汇编

■医院医疗质量管理及持续改进方案

…·;

·明确质控项目，每月全面对质控项目进行检查

·每月质控会前，汇总数据对发现问题进行总结、分析，提出初步的整改方案

●质控会议讨论科室问题，确定切实可行的最终整改???施

·形成质控记录，相关规定传达给科室每个相关人员

·督促并落实整改，按计划完成整改;

核心制度类：交接班制度、疑难病历讨论制度、死亡病例讨论制度、三级查房

制度、会诊制度、危急值管理

质量类：病历、住院死亡、手术死亡、围手术期死亡、疑难危重病例、非计划再次手术、两周与一个月内再住院率、住院超过30天、单病种、抗菌药物使用、高值耗材使用、重点病种与手术、临床路径

安全类：纠纷、压疮、跌倒、不良事件、医院感染

效率类：平均住院日、药品比

资质类：值班、会诊、手术与操作授权

培训类：制度、规范、指南、急救、预案;

指标;

指标;

核心制度;

项目;

六、存在问题分析

例如：病历质量XXXXX,合理用药XXXXX,

核心制度XXXXX,病种管理XXXXX

七、整改措施

八、下月工作重点;

指标;

重点病种;

临床路径病种;

一、科室质量管理体系

二、质控小组工作职责及内容

三、质控员工作职责及内容;

质控员

√由科主任任命，任期一年

√中级以上职称，业务能力强、工作积极主

动，有一定组织能力和带头作用

√若人员更换，提交书面申请至医办

√年度考核、职称评聘、核心人力资源考核

(2017年考核首次将质控员纳入加分)及评先

评优的必要依据;

总体要求：

根据医院总体质量工作要求，在科室质控小组及科主任的领导下，负责科室医疗质量控制的具体事务;

1.月度科室医疗质量评分

≥95分，全额发放

90—95分，按80%发放

80-90分，按60%发放

80分，不发放;

口值班制度(交接班记录本)

口会诊制度(会诊记录)

口疑难病例讨论(疑难病例讨论本，要求每月至少一次，且全院大会诊病例必须记录到讨论本)

口死亡病例讨论(死亡讨论记录本，所有死亡病例均需患者死亡一周内讨论)

口月度质控活动(质控活动记录本，每月一次)

口危急值项目(接到危急值后及时处理，病程记录，医嘱)

口医疗安全(不良)事件(及时上报，每年100张床位20/件)

口oOOOOO;

相关规定：

√《电子病历应用管理规范(试行)》

√《医疗机构病历书写规范(2016年版)》√协和医院《病历书写规范及管理制度》

√《住院病案首页数