高架作业许可证(修正後).docVIP

表单编号：

〔第一联〕作业前申请，假日于放假前申请环安紧急联络：

工作名称：

施工时间：年月日时分~年月日时分

施工地点：

工作内容：

作业人员：承揽商名称：现场负责人：联络：

施工类型：□天花板作业□屋顶边缘施工□踩在管线或钢梁上施工□在楼梯上使用架子施工□开挖作业□位于2公尺以上无固定平台及护栏之处所或开口旁需停留施工□外墙清洗□

□其他:

已备之平安设施：□平安帽□平安索□平安网□平安母索□其它：

1.申请人〔施工队现场作业主管〕

签名：：

2.承揽商平安员□准予施工

签名：□不准施工

3.承揽商施工经理□准予施工

签名：□不准施工

4.监理单位□准予施工

签名:□不准施工

5.友达监工□准予施工

签名:□不准施工

6.友达环安□准予施工

签名:□不准施工

施工前确认

确认事项

1.施工现场已加设围栏或警告标示。

2.已做好必要平安防护措施。

3.作业地点下方平安无虞。

4.梯子、施工架或平台稳固性良好,且施工架或平台须有防护栏杆。

5.已准备足够数量平安带或装妥平安网。

6.施工梯架位置不会被门所撞到。

7.施工机具已完成平安检查。

8.使用工具袋、工具带或其它防止工具掉落之措施。

9.已询问施工者无(填表说明)所列不适高架作业者。

10.其它考前须知：

承揽商平安员确认签名

承揽商施工负责人

检查合格请写O、不合格请写X、不需要请写N

★施工前需进行施工前检查，检查工程假设有不合格不得施作。

作业中检查

1.人员是否确实配戴防护器具，施工作业是否符合规定。

2.不符合工程：

承揽商平安员确认签名

承揽商施工负责人

检查合格请写O、不合格请写X、不需要请写N

★改善后经监工人员确认前方得继续施工，情节严重者须通知承揽商负责人到场改善。

作业后检查

1.工作环境已清理、垃圾已去除。

2.工具、梯子、施工架清点完毕并移至暂存区定位。

3.电器设备(含充电区)是否已将电源拔除。

承揽商平安员确认签名

承揽商施工负责人

检查合格请写O、不合格请写X、不需要请写N

填表说明：

1.申请流程：

施工前由施工队现场作业主管填写→承揽商平安员签核→承揽商施工经理签核→监理签核→友达监工签核→友达环安签核

2.本证需悬挂于施工现场备查，完工后由承揽商平安员交回安委会结案。

表单编号：

〔第二联〕作业前申请，假日于放假前申请环安紧急联络：

工作名称：

施工时间：年月日时分~年月日时分

施工地点：

工作内容：

作业人员：承揽商名称：现场负责人：联络：

施工类型：□天花板作业□屋顶边缘施工□踩在管线或钢梁上施工□在楼梯上使用架子施工□开挖作业□位于2公尺以上无固定平台及护栏之处所或开口旁需停留施工□外墙清洗□

□其他:

已备之平安设施：□平安帽□平安索□平安网□平安母索□其它：

1.申请人〔施工队现场作业主管〕

签名：：

2.承揽商平安员□准予施工

签名：□不准施工

3.承揽商施工经理□准予施工

签名：□不准施工

4.监理单位□准予施工

签名:□不准施工

5.友达监工□准予施工

签名:□不准施工

6.友达环安□准予施工

签